RC-AVF术后肱动脉血流量和头静脉直径对动静脉内瘘成熟的影响

丁志珍 陈卫东 王 菡 马续祥

1 蚌埠医学院第二附属医院肾内科，安徽 蚌埠 233000

2 蚌埠医学院第一附属医院肾内科，安徽 蚌埠 233000

自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首选的血管通路，具有可重复穿刺，感染率、狭窄率及血栓发生率低，使用寿命长等优势[1]。但AVF 也存在一定缺陷，受限于患者血管条件，患者腕部桡动脉-头静脉吻合内瘘（radial cephalic arteriovenous fistula，RCAVF）建立后无法立即使用，需成熟后才可用于透析[2]。中国现行的内瘘成熟标准为[3]血流量＞500 ml/min，血管直径＞5 mm，且血管与皮肤深度间距＜6 mm；这与美国标准血流量＞600 ml/min，血管直径＞6 mm，且血管与皮肤深度间距＜6 mm标准[4]存在差异，这可能与种族、血管条件等因素有关。由于中国地域辽阔，是多元化民族，各地区人群内瘘成熟标准可能出现一定差异。因此，探讨RC-AVF 术后AVF 成熟影响因素对血液透析治疗工作具有实际意义。本研究采用彩色多普勒超声技术对RC-AVF 术后患者肱动脉血流量和头静脉直径进行评估，探讨其对RC-AVF 成熟的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年8月至2020年8月在蚌埠医学院第二附属医院行RC-AVF 端侧吻合的终末期肾病患者临床资料。纳入标准[5-6]：（1）慢性肾衰竭4～5期，需血液透析治疗者；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）有严重感染、恶性肿瘤、心血管疾病、凝血功能障碍等；（2）术前双侧桡动脉、尺动脉和肱动脉搏动异常；（3）伴有精神疾病。根据纳入与排除标准，纳入98例患者，男性63例，女性35例；61例年龄＜50岁，37例≥50岁；体重指数19.20～24.40 kg/m2，平均（22.09±1.01）kg/m2；原发疾病：慢性肾炎69例，糖尿病肾病19例，其他10例。

1.2 手术方法

对患者腕横纹上侧5 cm处进行消毒，1%利多卡因局部麻醉，切开皮肤3～4 cm，暴露并对头静脉进行5 cm游离，于远端进行45°角剪开，选用肝素和生理盐水（1 ∶100）进行冲洗，观察血流流出情况以297～1909 ml/min后将头静脉夹闭。同时暴露并分离桡动脉，将两端阻断后，设置5 mm开口，并同头静脉进行端侧吻合，松开两端夹闭，该区域血管可闻及杂音，并触感存在震颤显示为手术成功。

1.3 观察指标及判定标准

术后4～8周内定期对患者进行监测：采用彩色多普勒超声及血管超声探头对患者肱动脉、桡动脉及头静脉直径和血流量进行检测；动态血压监护仪监测患者血压；全自动生化分析仪监测患者生化指标。AVF 成熟标准：血流量＞200 ml/min，且穿刺后无渗漏；血流量＜200 ml或穿刺困难为AVF 成熟不良[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under the curve，AUC）评估肱动脉血流量和头静脉直径对RC-AVF 成熟的预测价值；多因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF 成熟情况

98例患者中，RC-AVF 成熟者75例， 成熟率为76.53%；AVF 成熟不良者23例，成熟不良率23.47%。

2.2 RC-AVF 成熟影响因素的单因素分析

AVF成熟不良患者年龄≥50岁比例和收缩压明显高于AVF成熟患者；而肱动脉直径、肱动脉血流量和头静脉直径低于AVF成熟患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；AVF成熟和成熟不良患者性别、体重指数、舒张压、空腹血糖、原发疾病、血红蛋白、白细胞、血小板计数、白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、桡动脉直径、桡动脉流速和头静脉流速比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 AVF成熟和成熟不良患者临床特征比较

2.3 RC-AVF 成熟影响因素的多因素分析

将年龄、收缩压、肱动脉直径、肱动脉血流量、头静脉直径作为自变量，RC-AVF成熟作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄≥50岁是RC-AVF成熟的危险因素；肱动脉血流量≥650 ml/min、头静脉直径≥2.10 mm是RC-AVF成熟的保护因素（P＜0.05，表2）。

表2 RC-AVF成熟影响因素的多因素分析

2.4 肱动脉血流量预测AVF 成熟的价值

肱动脉血流量和头静脉直径预测RC-AVF 成熟的AUC为0.937（95%CI：0.812～0.988） 和0.801（95%CI：0.734～0.891），最佳截断点分别为650 ml/min和2.10 mm，灵敏度分别为98.50%和84.00%，特异度分别为81.00%和65.00%（图1）。

3 讨论

多种因素如血管解剖特征或血液透析泵控参数等，RCAVF成熟判定时间存在一定差异[8]。日本推荐在RC-AVF术后10 d进行成熟判定[9]；美国肾脏病预后质量倡议工作组则推荐术后4～6周进行成熟判定[10]；中国相关标准推荐RCAVF成熟判定时间为术后8～12周[11]。但本研究通过术后4～8周内定期的血管指标检测发现，患者术后6周RC-AVF已基本成熟或成熟不良，其原因可能与样本基数及地域人口差异有关。研究显示，血液透析患者年龄及血管并发症等因素增加RC-AVF建立及成熟难度，且存在不良因素的患者AVF成熟不良率为10%～50%[12]。本研究RC-AVF成熟率为76.53%，成熟不良率为23.47%，这略高于之前的研究结果，可能由于本研究严格参照《中国血液透析用血管通路专家共识》[3]进行RC-AVF建立。

本研究结果显示，RC-AVF成熟不良患者年龄≥50岁比例和收缩压高于RC-AVF成熟患者，而肱动脉内径、肱动脉血流量和头静脉内径明显低于RC-AVF成熟患者，提示年龄、收缩压、肱动脉内径、肱动脉血流量和头静脉内径可能是RC-AVF成熟影响因素。RC-AVF成熟是一个静脉向动脉转化的过程，RC-AVF构成后，静脉将在动脉血流及血压刺激下逐步扩张，管腔内血流量也随之增加[13]。而老年人群血管壁弹性较弱，整体血流速下降，这可能影响静脉的动脉向转化效率，进而影响RC-AVF成熟结果[14]。收缩压增高提示人体动脉内压上升，这将导致内瘘静脉同期内获得更高压力冲击，诱使患者静脉微结构损伤加剧，不利于静脉的缓慢性动脉转化进程，最终影响RC-AVF成熟率。动脉供血则是RC-AVF成熟的关键，RCAVF成熟过程中肱动脉将逐步扩张，以缓冲增加的血流冲击力，其血流量也将随之上升[15]。如果患者术后肱动脉直径、肱动脉血流量过低，则不利于RC-AVF成熟。头静脉直径过低将导致其扩张难度增大，进而影响RC-AVF成熟效果[16]。本研究Logistic回归分析结果显示：年龄≥50岁是RC-AVF成熟的危险因素；肱动脉血流量≥650 ml/min、头静脉直径≥2.10 mm是RC-AVF成熟的保护因素，这表明临床可通过观察患者年龄、肱动脉血流量和头静脉直径来预测RC-AVF 成熟结果，并且可酌情延长生存期，肱动脉血流量、头静脉直径异常患者的RC-AVF 成熟时间，确保RC-AVF 的有效建立。进一步的ROC曲线显示，肱动脉血流量预测RC-AVF 成熟具有较高的灵敏度和特异度，其可能原因：（1）肱动脉是RC-AVF 的主要供血动脉，90%以上的RC-AVF 血流由肱动脉提供，观察其血流量可直观分析RC-AVF 血流状态[17-18]；（2）肱动脉湍流较少，稳定性高，超声检测难度及精度较佳；（3）手术无损肱动脉结构，肱动脉血流量测量结果不被血肿或水肿干扰[19]。但值得注意的是，动脉硬化、静脉阻塞及流入道狭窄等将可能影响肱动脉血流量，当监测到肱动脉血流量异常情况时，临床需仔细排查。

老年、合并肥胖及心血管疾病的终末期肾病患者建立RC-AVF 具有较高的难度[20]，对上述患者建立RC-AVF 时具有重要指导意义。

综上所述，RC-AVF 术后肱动脉血流量和头静脉直径是RC-AVF 成熟的保护因素，对预测RC-AVF 成熟存在一定价值。