严重下肢静脉曲张患者的静脉顺行造影情况

张 岩 朱国献 杨红伟 王祖辉 郭娟娟

深圳市第二人民医院血管外科，广东 深圳 518000

下肢静脉曲张是常见的血管外科疾病，研究显示人群发病率达8.89%[1]，主要表现为下肢蚯蚓状肿物，随着病情加重可逐渐出现下肢酸胀、乏力、沉重、瘙痒、疼痛等症状，可伴随下肢皮肤改变甚至溃烂等体征[2]，严重影响患者生活质量[3]。根据临床表现，常将下肢静脉曲张患者由轻到重分为为C1～C6级，C1级为毛细血管扩张，C2级为浅静脉曲张， C3级可出现下肢水肿，C4级可出现明显皮肤变化如色素沉着、湿疹、皮肤硬化等，C5级为肢体愈合性溃疡，C6级为肢体活动性溃疡[4]，其中C3～C6级患者已进展至病情较严重阶段[5]。髂静脉压迫是引起下肢静脉曲张的常见继发性原因，会引起下肢静脉高压及回流障碍；对于严重髂静脉压迫患者，给予单纯静脉曲张治疗后更易复发，需通过腔内介入治疗来解除髂静脉压迫[6-7]。目前需通过下肢静脉顺行造影诊断患者是否存在髂静脉压迫[8]，但对于造影结果显示的压迫程度评价尚无明确的量化标准，通过既往的临床实践发现，对于严重的下肢静脉曲张（C3～C6级）患者，髂静脉压迫的比例较高，因此本研究探讨严重下肢静脉曲张患者行常规下肢静脉顺行造影，并针对结果进行量化分析，以期可以指导临床判断髂静脉压迫程度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年1月深圳市第二人民医院收治的下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）以下肢静脉曲张为首发疾病；（2）临床分级在C3级及以上。排除标准：（1）存在严重心、肺、脑血管疾病或其他不能造影的禁忌证；（2）下肢静脉曲张肢体既往发生过深静脉血栓形成，或造影时发现深静脉管壁毛糙等表现。根据纳入与排除标准，共纳入186例，男性107例，女性79例；年龄14～86岁，平均（59.26±12.91）岁；单下肢患者76例，双下肢患者110例；共296条下肢，左下肢162条，右下肢134条。C3级136条肢体，C4级111条肢体，C5级17条肢体，C6级32条肢体。

1.2 方法

使用数字血管减影机器，先在病房将患者的患肢足背留置22 G静脉留置针，患者入造影室后静推10 mg地塞米松注射液预防过敏，随后平躺于检查床，在患肢踝关节、膝关节上方5 cm处分别绑扎止血带，以阻断浅静脉，随后通过高压注射器，间断注入造影剂碘克沙醇（每次注入速度为1.5 ml/s，总量15 ml，压力300 psi），共3次，动态观察患肢深静脉情况，每次注射间隔期，向近心端移动检查床，最后一次注射造影剂后，检查者抬起患肢，必要时挤压小腿，促进下肢静脉回流，便于观察髂静脉及附近血流情况。

1.3 观察指标及判定标准

下肢顺行静脉造影过程中，可见深静脉管壁光滑，瓣膜处呈“竹节”样图像，部分患者下肢浅静脉仍有显影，可见浅静脉迂曲扩张表现。髂静脉存在压迫时，本研究结合既往文献资料[9-11]，根据下述影像学表现制定了压迫程度的评分细则，在下肢顺行静脉造影过程中，髂静脉处存在管腔受压后的扭曲增宽，记为1分；髂静脉存在不同程度的充盈缺损，缺损严重时可见残留的髂静脉管腔明显狭窄，将狭窄处的髂静脉直径与邻近正常的髂静脉直径进行比较，充盈缺损伴狭窄≤50%记为1分，充盈缺损伴狭窄＞50%记为2分，髂静脉完全闭塞记为3分；髂静脉周围的盆腔存在侧支循环，以代偿受压处髂静脉的回流，存在1～2条细小侧支静脉记为1分，侧支静脉较多，明显在3条及以上记为2分；所有表现均无的记为0分。评分细则中第1和第2条为髂静脉压迫的直接征象，第3条为髂静脉压迫的间接征象。对髂静脉管壁观察，以及对髂静脉压迫的直接、间接征象记录和评分均由科室2位副主任及以上职称医师共同评定。

将髂静脉压迫的直接、间接征象评分累积加和，0分为无压迫，1～2分为轻度压迫，3分为中度压迫，4～5分为重度压迫。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 髂静脉压迫评分

不同下肢静脉曲张分级的髂静脉压迫评分见表1，评分为1～5分的患肢所占比例为22.64%（67/296）、13.18%（39/296）、12.84%（38/296）、15.54%（46/296）、4.39%（13/296）。

2.2 下肢静脉曲张分级与髂静脉压迫程度

髂静脉压迫程度为无压迫、轻度压迫、中度压迫和重度压迫患肢所占比例分别为31.42%（93/296）、35.81%（106/296）、12.84%（38/296）和19.93%（59/296）。不同下肢静脉曲张分级况情患者的髂静脉压迫程度比较，差异无统计学意义（Z＝4.185，P＝0.065）。（表1）

3 讨论

下肢静脉曲张是临床常见疾病，随着病情加重，会严重影响生活质量。虽然目前治疗方式多样[12]，但仍旧存在一定的复发率，部分患者复发时的症状与首次发病时相似。由于下肢浅静脉回流障碍可造成下肢静脉曲张[13]，如久站久坐后、瓣膜反流、原发性瓣膜发育不良、深静脉血栓后遗症、髂静脉狭窄等[14]，其中非血栓性髂静脉狭窄（髂静脉压迫）是促使下肢静脉曲张发生的重要原因[15]。典型的髂静脉压迫主要发生于左髂静脉[16]，由于解剖发育原因，患者左髂静脉受到右髂动脉和第5腰椎体的压迫，在横断面上可观察到不同程度的狭窄[17-18]，如果存在严重髂静脉压迫，需行下肢静脉曲张和髂静脉狭窄的综合治疗，因此对髂静脉压迫的诊治具有重要临床意义。

表1 不同下肢静脉曲张分级的髂静脉压迫评分

在下肢静脉曲张患者的髂静脉压迫筛查中，下肢静脉顺行造影是重要手段，虽然对于判定髂静脉狭窄程度不及下肢静脉增强计算机断层扫描技术[19]，但顺行造影能在动态血流下观察深静脉回流情况、髂静脉狭窄处整体形态、侧支分布及流速等，因此在临床上广泛使用。但目前对于下肢静脉顺行造影的结果，尚无量化标准来评价髂静脉压迫程度，因此结合顺行造影结果制定合理的髂静脉压迫评分细则是十分必要的。

目前，在下肢静脉顺行造影中，髂静脉压迫患者可有以下表现：直接征象包括受压的静脉扭曲增宽、受压处静脉存在充盈缺损甚至管腔狭窄；间接征象包括盆腔大量侧支循环开放、静脉内造影剂排空延迟等[20]。但在实际操作中，由于患者平卧位检查及检查时需要抬高患肢，甚至挤压小腿，促进静脉回流均会促进造影剂排空[21]，通过对髂静脉压迫的直接和间接征象赋予分值，可达到对髂静脉压迫定量分析。

本研究结果显示，对C3级及以上的患肢进行顺行造影，评分为1～5分的患肢所占比例为22.64%、13.18%、12.84%、15.54%、4.39%；髂静脉压迫程度为无压迫、轻度压迫、中度压迫和重度压迫的患肢所占比例分别为31.42%、35.81%、12.84%和19.93%，轻度压迫所占比例最高，下肢静脉曲张分级与髂静脉压迫程度比较，差异无统计学意义，表明下肢静脉曲张严重程度与髂静脉压迫程度并非同步变化。

对于轻中度髂静脉压迫患者，可以通过改善生活习惯、穿弹力袜、口服静脉活性药物等予以控制；对于重度压迫患者建议行腔内介入治疗，通过植入支架达到改善髂静脉管腔、恢复下肢血流的目的[22-23]。

综上所述，对于临床分级在C3级及以上的下肢静脉曲张患者，在无禁忌证的情况下常规完善下肢静脉顺行造影检查，以便明确髂静脉压迫情况。本研究由于样本量的限制，可能对分析结果造成偏倚，未来需可通过增加样本量，以及纳入C2级的样本，更加全面评估分析下肢静脉曲张患者顺行静脉造影中髂静脉的压迫情况，以便为下肢静脉曲张患者制定合理的髂静脉压迫程度评分。