围手术期快速康复外科在导管接触性溶栓治疗深静脉血栓形成中的应用

王玉涛 宋奎全 孙 岩

1 济南市中医医院周围血管病科，山东 济南 250021

2 山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常见的外周血管疾病，可导致肢体肿胀，下肢缺血甚至致死性肺栓塞的发生[1]。50%的DVT可发展为慢性静脉功能不全和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），29%的PTS患者可并发静脉溃疡，严重影响患者生活质量[2]。导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）具有创伤小、药物使用量少、并发症少等优势，临床应用广泛。但CDT治疗时间期间的干预措施十分重要。1997年，Kehlet[3]提出快速康复外科（fast track surgery，FTS）也称加速康复外科，是促进手术后恢复的多模式综合理念，指在围手术期采用优化的干预措施，减轻患者的生理和心理应激反应，促进术后恢复的方法[4]。FTS广泛应用于腹部外科、骨外科、心脏外科等多学科领域，经围手术期补液控制、疼痛管理、康复运动等多种措施干预，显著加快了术后患者的恢复进程[5-7]。因此，本研究探讨FTS对CDT治疗DVT患者的效果，以期为血管外科围手术期的干预措施提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年9月至2020年9月在山东第一医科大学附属省立医院接受CDT 治疗下肢DVT患者临床资料。纳入标准：（1）符合DVT的诊断标准[8]；（2）无精神疾病或其他严重并发症；（3）能配合完成随访；（4）病历资料完整。排除标准：（1）有出血等溶栓抗凝禁忌；（2）合并骨折等损伤且需行急症手术治疗；（3）合并恶性肿瘤。根据纳入与排除标准，最终纳入100例下肢DVT患者，根据围手术期干预方法不同分为观察组和对照组，各50例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手术方法

入院后，所有患者完善常规凝血检查、下肢静脉彩色多普勒超声检查，在局部浸润麻醉成功后行下腔静脉滤器置入术和CDT。患者仰卧于手术台，穿刺健侧股总静脉，置入导丝、导管，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下，定位低位肾静脉，将下腔静脉滤器头端输送至低位肾静脉水平并释放。根据术前彩色多普勒超声评估的病变范围确定置管溶栓术式。血栓侵犯腘静脉远端者，交换翻山长血管鞘，将溶栓导管经健侧股总静脉“翻山”至对侧肢体，头端埋入血栓内；血栓未侵犯腘静脉者，患者变换俯卧位，彩色多普勒超声引导下穿刺腘静脉，置入血管鞘，将溶栓导管顺行置入下肢深静脉，头端埋入血栓内。固定血管鞘及溶栓导管，每6 h经溶栓导管持续泵入10万U尿激酶，每12 h皮下注射低分子肝素钙4100 U抗凝治疗。治疗期间检测患者凝血指标，定期行静脉造影明确溶栓效果，溶栓达到理想状态时，撤出溶栓导管及血管鞘，无菌敷料压迫并包扎穿刺点（图1）。

1.3 干预方法

对照组接受常规干预。（1）术前干预：①完善术前宣教，告知患者及家属DVT的危害、主要手术流程及可能存在的风险；②手术区域皮肤准备；③术前禁水、禁食4 h；④常规留置导尿管。（2）术中干预：①常规采取局部浸润麻醉；②注意术中与患者的沟通，了解患者的主观感受，缓解其紧张情绪。（3）术后干预：①术后禁食、禁水4 h；②指导患者及家属注意留置管路的保护；③指导家属协助患者进行健侧肢体间歇性踝泵运动，促进下肢血液向心回流，降低DVT等并发症的发生率。

表1 两组患者临床资料比较

观察组患者接受FTS干预。（1）术前干预：①主动与患者及家属沟通，告知其手术的必要性和术中可能需要患者配合的变换体位等流程，以及术后常规干预措施，解答患者及家属存在的疑惑，减少其紧张、焦虑情绪；②术前禁水、禁食1 h；③常规手术区域皮肤准备；④进入手术室后留置导尿管。（2）术中干预：①常规局部浸润麻醉；②术中应用变温毯，术中静脉滴注的液体均加热至37℃，维持患者术前准备及术中的体温；③注意术中与患者的沟通，了解患者的主观感受，缓解紧张情绪，争取患者术中配合，缩短手术时间。（3）术后干预：①术后即可根据患者主观感受恢复饮食；②评估患者疼痛程度，给予相应的镇痛措施；③指导患者及家属保护留置管路并告知其肢体制动和功能锻炼原则。

1.4 观察指标及判定标准

统计并比较两组患者术后24 h和出院当天的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、术前及术后3个月随访时Villalta评分；统计并比较两组患者手术时间、溶栓时间和尿激酶用量；统计并比较两组患者干预后并发症发生情况（溶栓导管移位、穿刺点出血、穿刺点感染、穿刺点周围血肿）。VAS评分是采用0～10分标尺评估患者疼痛级别的方法，患者选择0～10的数字表示自身疼痛程度[9]，得分越高表明疼痛程度越重。Villalta评分[10]共包含11个条目，根据病情轻重分为0～3分，总分0～33分，≥5分即可确诊PTS[11]，得分越高，表明PTS病情越重。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 导管接触性溶栓治疗过程

2 结果

2.1 Villalta 和VAS 评分比较

手术前两组患者Villalta评分和术后24 h两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院当天，观察组和对照组患者VAS 评分较术后24 h下降，差异有统计学意义（Z＝5.997、6.065，P＜0.05）；组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组和对照组患者Villalta 评分低于术前，且观察组患者Villalta评分低于对照组患者，差异有统计学意义（Z＝5.895、6.107、3.174，P＜0.05，表2）。

表2 两组患者Villalta和VAS评分比较[M（P25，P75）]

2.2 围手术期指标比较

两组患者溶栓时间、尿激酶用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者围手术期指标比较

2.3 并发症发生率比较

干预后，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

3 讨论

DVT的治疗主要使用抗凝血剂[12]，能有效预防血栓形成但不能溶解已形成的血栓。研究发现，PTS、血栓复发等发生与管腔残留的血栓密切相关[13]。以AngioJet 吸栓、CDT为代表的介入方法能有效清除静脉血栓，临床应用广泛[14]。CDT治疗原理是将溶栓药物借助于溶栓导管细密的侧孔，直接注入血栓内，短时间内提高局部药物浓度，使血栓尽快溶解[15]。但研究发现，抗凝联合CDT可增加出血的风险，但可显著提高髂股静脉血栓形成后的再通率，并能降低PTS的发生率[16]。

表4 两组患者干预后并发症比较

由于目前外周血管疾病的治疗多以创伤小、恢复快的腔内手术为主，FTS应用于血管外科领域的研究较少。本研究中，观察组和对照组中位溶栓时间分别为48.50（38.50，64.25）h和52.00（40.25，72.25）h，与文献报道接近[17-18]。本研究将FTS应用到CDT治疗中，获得满意的效果，观察组患者干预后并发症总发生率低于对照组患者，这可能与术前告知患者术中可能出现的变换体位等流程能够获得患者较好的配合有关。Villalta评分系统是目前用于评估PTS严重程度最为广泛的评价系统[10]，不仅可以评估患者当前是否罹患PTS，还能评估并动态观察PTS的严重程度。本研究结果显示，观察组患者术后3个月Villalta评分显著低于对照组患者，表明FTS有助于减轻PTS的严重程度。

CDT 治疗过程中应用FTS 理念，原因如下：（1）心理疏导。患者的焦虑心理通常来源于对治疗措施的不理解和对创伤、疼痛的恐惧，术前充分的沟通不仅可以让患者和家属知晓手术的基本原理、术后可能出现的情况和应对措施，争取患者的理解与信任，帮助患者做好应对疼痛等术后情况的准备，还可以增加患者依从性，以便更好配合诊疗。（2）术中配合。下腔静脉滤器置入和腘静脉入路的CDT 术中需要变换患者体位，术前充分评估，确定手术方式并与患者充分沟通，可以争取患者术中的密切配合，缩短手术时间。（3）用药指导。术后患者需服用抗凝药物，通过住院期间床边宣教、离院后线上指导等方式告知患者及家属规律服药的必要性，以增加其依从性。

综上所述，FTS可以显著缩短手术时间，降低CDT术后并发症的发生率，降低随访期内患者Villalta评分，减轻PTS的严重程度。本研究尚存在一定局限性，未对入组患者的抗凝用药依从性和中远期PTS发生率进行随访，FTS对CDT术后患者的干预作用有待进一步研究。