肩袖损伤合并关节僵硬患者一期关节镜手术有效和安全性的系统评价

钟礼伦 卢耀鸣 林志东 郭达 徐逸生 牛维

摘 要 目的：系統评价一期关节镜手术对比二期手术治疗肩袖损伤合并关节僵硬的有效性及安全性。方法：通过计算机系统检索中国知网、万方资源数据、维普数据库、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase数据库。查找相关的随机对照试验。进行文献质量评价并采用RevMan 5.3软件进行系统评价。结果：共纳入3篇研究，包括169例患者。由于纳入文献数量少且结局指标有差异，采用描述性系统评价。研究所纳入的3个研究显示末次随访时2组患者的关节活动度、美国肩肘外科协会评分量表（ASES）评分和视觉模拟量表（VAS）评分均较术前显著改善（P<0.05），且组间差异无统计学意义（P>0.05）。而在术后早期一期组活动度稍差于二期组。结论：一期手术组治疗肩袖损伤合并关节僵硬疗效确切，且与二期组相比，在末次随访时的活动度、ASES评分、VAS评分及肌力等方面无明显差异。然仍需要更多高质量研究来增强论证的强度。

关键词 肩袖损伤 关节僵硬 一期手术 二期手术 系统评价

中图分类号：R687.2； R686.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）07-0051-05

A systematic review of the effectiveness and safety of one-stage arthroscopic surgery in patients with rotator cuff injury and joint stiffness

ZHONG Lilun1*， LU Yaoming1， LIN Zhidong1， GUO Da2， XU Yisheng2， NIU Wei2**（1. the Second Clinical Medical College of Guangzhou University of TCM ， Guangzhou 510405， China； 2. Guangdong Province Hospital of TCM， Guangzhou 510120， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the effectiveness and safety of primary arthroscopic surgery versus secondary surgery for rotator cuff injury combined with joint stiffness. Methods： Databases of CNKI， Wanfang Resources， VIP， PubMed， Web of Science， The Cochrane Library and Embase was retrieved and relevant randomized controlled trials were searched. Perform literature quality assessment and systematic review using RevMan 5.3 software. Results： A total of 3 studies（169 patients） were included. Due to the lack of literature and differences in outcome indicators， descriptive systematic evaluation was used. Three studies included in the study showed that joint mobility， the American Shoulder and Elbow Surgeons form（ASES） score， and visual analogue scale （VAS） score of the two groups at the last follow-up were significantly improved than before surgery （P<0.05）， and there were no significance differences between two groups （P>0.05）. In the early postoperative period， the activity of the first-stage group was slightly worse than that of the second-stage group. Conclusion： The efficacy of the first-stage surgery group in treating rotator cuff injury with joint stiffness is clear， and there is no significant difference in activity， ASES score， VAS score， and muscle strength at the last follow-up compared with the second-stage group. At the same time， However， more high-quality studies are still needed to enhance the strength of the argument.

KEy WORDS rotator cuff injury； joint stiffness； one-stage surgery； two-stage surgery； systematic evaluation

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的肌腱复合体，具有将肱骨头回纳入肩关节盂和协助肩关节外展的作用。肩袖损伤在临床上较为常见，文献[1]报道，通过尸体解剖发现70岁以上的死者中肩袖损伤的占比在90%～100%。90%的肩袖损伤为慢性损伤[2]，且肩袖损伤的范围与程度并不与肩关节疼痛成对应关系，肩袖损伤多表现为隐匿性、进行性关节疼痛和无力，故肩袖损伤的早期诊断存在一定的难度[3]。

肩袖损伤的患者常由早期主动活动受限发展为主被动活动受限，从单纯的肩关节外展活动受限进展为全方位多角度的活动受限[4]。因此有相当一部分的肩袖损伤患者在确诊时伴有关节僵硬，主动及被动活动受限的症状，合并发生率超过30%[5]。

肩袖修补术后需要关节制动，而关节僵硬松解后又需要通过关节活动来防止再次粘连，在治疗时需要综合考虑这两个矛盾因素。因此对于此类患者，在手术时机的选择上也存在争议[4]。有部分观点认为，此类患者在治疗上应先行解除肩关节粘连，再进行二期肩袖修补术，以避免术后康复期导致的僵硬加重[6]。而Chen等[7]发现早期同时行肩袖修补术及关节松解术（一期手术）对此类患者取得了较好的疗效。故本研究旨在对国内外关于肩袖损伤合并关节僵硬患者的一、二期关节镜手术的对比研究进行回顾与评价，为临床决策选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索方法

通过计算机系统检索中国知网、万方资源数据、维普数据库、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase数据库，检索语言为中文和英文。使用主题词和自由词相结合的方式检索：中文检索词为“肩袖损伤”并且“关节僵硬”并且“一期手术”或“二期手术”；英文检索词为“rotator cuff injury”AND“joint stiffness”OR“one-stage surgery”OR“facial paralysis”OR“two-stage surgery”；必要时手工检索，避免遗漏。检索截止时间为2020年1月20日。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①研究类型为临床对照研究；②研究对象为因肩袖损伤合并肩关节僵硬而行关节镜手术的患者，其性别、种族、年龄、病程及肩袖损伤程度等不限；③干预措施，试验组为一期手术（关节镜下肩袖修补合并镜下松解或合并手法松解），对照组为二期手术（先行保守治疗，后行肩袖修补，如保守治疗效果不佳，则亦术中行松解术）；④结局指标至少包含视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS）、肌力、关节活动度、美国肩肘外科协会评分量表（American Shoulder and Elbow Surgeons form， ASES）、Constant-Murley肩關节功能评分、术后并发症、患者满意率中的1项。

排除标准：①重复文献；②动物实验、综述、会议论文、诊疗指南等；③无法获取全文或无法提取数据等；④非经关节镜手术等。

1.3 文献资料提取及质量评价

根据制订的纳入及排除标准，由2位研究者独立进行文献的筛选及资料的提取。提取内容包括第一作者及年份，研究类型、样本量及样本的一般情况（性别、年龄、平均随访时间、手术选择及结局指标等）。对随机对照试验采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具进行文献质量评价，对非随机对照试验研究使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale， NOS）进行方法学质量评价。交叉核对后，如果出现对提取数据及文献质量评价情况产生分歧，则首先通过2位研究者讨论协商解决，若两者仍未能达到共识，则由第3位研究者判定。

1.4 统计分析

采用由Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对收集的数据进行合并及meta分析，计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference， SMD）及其95%置信区间（confidence interval， CI）进行计算。对计数资料采用相对危险比（relative risk， RR）及其95% CI 进行计算。通过χ2检验及I2检验分析研究间的异质性，当异质性检验的结果为P>0.10（I2≤50%）时，可认为多个同类研究间具有同质性，进而采用固定效应模型（fixed effects model）计算其合并统计量；当多个研究经异质性检验后结果为P<0.10（I2>50%），可认为多个研究结果间存在较高异质性。此时需要对异质性的来源进行溯源，详细分析异质性产生的原因；对仍然无法消除异质性但具有临床同质性的文献采用随机效应模型进行合并处理。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机检索中英文数据库可得到相关文献共671篇，其中知网12篇，万方68篇，维普3篇，PubMed 86篇，Web of Science 388篇，The Cochrane Library 5篇，Embase 109篇。剔除重复文献后可得544篇，经过阅读题目及摘要初筛后可得53篇，进一步阅读全文后，排除不符合主题及纳入标准的文献，最后共有3篇文献纳入研究。

2.2 纳入文献的一般情况

此次纳入研究的文献共有3篇[8-10]，1篇为前瞻性随机对照研究[10]，2篇为回顾性非随机对照研究[8-9]，纳入时间为2015—2019年。总样本量为169例，其中一期手术组为88例，二期手术组为81例，随访时间均超过1年。纳入文献的一般情况详见表1。

2.3 纳入文献的质量评价

所纳入的3个研究中仅有1个研究[10]描述了用计算机生成随机数的方法进行随机分组。3个研究都在试验前从性别、年龄、关节活动度、肩袖撕裂程度等方面进行基线资料的比较，显示基线资料相比较无明显的统计学差异，提示具有组间可比性。3个研究中仅有1个研究[10]对分配方案隐藏方法进行了描述，该研究采用密封、不透光文件袋进行分配方案隐藏。同时，仅有该研究描述了盲法的使用，患者在术前对干预措施不知情，但对于结果评价是否使用盲法并无描述。而3个研究都完成了对所有患者的随访，未提及随访时有失访和退出等的现象，这与其中2个研究采用回顾性的方式亦有关联。同时，所纳入的3个研究均否认有选择性报告偏倚。

综上，此次系统评价所纳入的文献较少，仅有1个研究属于高质量研究，同时，所纳入的3个研究的结局指标各有异同，故不进行定量的meta分析，采用描述性系统评价。

2.4 文献主要结局指标评价

在Kim等[10]的前瞻性随机对照研究中，二期组患者在术前经过6个月的主动功能锻炼，前屈活动度由（121.22±9.34）°提高至（141.53±8.79）°（P=0.029）。内旋活动度（通过患肢拇指尖接触到脊柱棘突的程度来表示，也可量化为触及骶骨、腰5～腰1、胸12～胸1分别记为1分、2～6分、7～18分）则由腰2水平提高至胸 11水平（P=0.014），2组患者术后活动度均有显著提高，二期组的内旋活动在术后3个月及术后6个月时优于一期组（P=0.031和P=0.025），而前屈和外旋无组间差异（P>0.05）。2组患者术后ASES评分均较术前有所改善（P<0.05），但2组间无明显差异（P>0.05）。在术后平均10.52个月时行超声检查，发现一期组有4例、二期组有3例患者出现肩袖再次撕裂的信号。

在Zhuo等[8]的对照研究中，二期组患者术前经过3个月主动功能锻炼，前屈上举由（72.50±10.35）°提高至（104.50±12.90）°（t=10.103，P<0.001），内旋活动度由（2.07±0.98）分提高至（3.15±0.86）分（t=3.02，P=0.01），而外旋活动未见明显改善，且有6例患者在自主锻炼时难以忍受疼痛而提前接受手术治疗，1例患者经过术前功能锻炼后症状明显改善，未行进一步手术治疗。2组患者均进行术后随访，术后3个月时一期组患者前屈上举为（116.75±11.95）°，内旋活动度为 （4.00±0.92）分；而二期组前屈上举为（130.45±10.10）°，内旋活动度为 （4.60±0.88）分。与二期组相比，一期组功能改善较慢，且有统计学差异。（前屈上举t=4.025，P=0.001；内旋活动t=2.14，P=0.038）。而在术后6、12、24个月及末次随访时，2组患者肩关节活动度较术前均有明显改善（P<0.05），且组间无明显差异。在末次随访时一期组ASES评分由术前的（40.10±9.61）分提高至术后的（83.75±8.11）分（t=15.824， P=0.001），二期组ASES评分则由（41.95±10.58）分提高至（81.27±6.94）分（t=14.538，P=0.001），且2组患者的末次ASES评分无统计学差异（t=0.636，P=0.529）。

在程光齐等[9]的研究中，二期组31例患者中有8例患者未完成3个月的主动功能锻炼而提前手术，其余23名患者功能锻炼满3个月。术后3个月随访时一期组患者活动度明显小于二期组。一期组术后3个月前屈为（118.43±12.45）°，而二期组为（126.97±11.84）°（P<0.05），一、二期组外展度则分别为（117.46±11.38）°和（128.35±11.76）°，两者差异有统计学意义（P<0.05）。同样的，术后3个月时2组内、外旋活动度对比亦有明显差异（P<0.05）。在术后6和12个月时，2组前屈、外展和内外旋活动度比较，差异均无统计学差异（P>0.05）。在肌力方面，2组患者术后12个月时各方向的肌力均较术前有显著改善（P<0.05），且组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。一期组患者ASES评分由术前的（43.68±7.45）分提高至术后12个月时的（82.43±6.49）分（P<0.05），二期组患者亦由（42.97±7.62）分提高至（84.21±7.17）分（P<0.05），2组术后组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者在随访时均未发生肩袖再次撕裂。

2.5 文献次要结局指标评价

在Kim等[10]的研究中，2组患者的VAS评分、SST评分及Constant-Murley评分均较术前显著改善，且在随访的任意时间点未见显著的组间差异（P>0.05）。Zhuo等[8]的研究结果显示，一期组和二期组患者的术后满意率分别为68.2%和90.5%，二者间的差异无统计学意义。而程光齐等[9]的研究显示，术后12个月时，2组患者的VAS评分均較治疗前显著降低（P<0.05），且组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

肩袖损伤合并关节僵硬是临床常见且值得思考的问题。产生此并发症的具体机制暂不明确，Rodeo等[11]发现在肩袖损伤的早期炎症阶段，血小板衍生生长因子及肝细胞生长因子等细胞因子可能参与了关节囊的炎症及纤维化阶段，同时肩部的持续疼痛，使患肢活动减少，患侧肩关节囊挛缩、肩袖肌肉萎缩，粘连进一步加重，最终导致了肩袖损伤合并肩关节僵硬。目前肩袖损伤的手术治疗一般选择关节镜手术，其在保留三角肌功能、术后疼痛控制及并发症发生率上疗效显著[3]。Choi等[12]对26例肩袖损伤合并肩关节粘连的患者在关节镜下行肩袖修补及关节松解，术后随访中发现这组患者的VAS评分、ASES评分及活动度均有明显改善。McGrath等[13]使用关节镜下肩袖修补配合麻醉下手法松解或关节镜下松解的方法治疗此类患者，在术后2年的末次随访中发现临床症状及功能较术前明显好转，且与单纯肩袖损伤患者相比，术后2组的活动度大致相同。

关节镜手术的疗效明确，但对于手术时机的选择却仍有争议。二期手术较为常见，理由是一期手术后关节再次粘连的风险提高[14]。而有研究认为一期手术患者的总体疗效满意[15]。且二期手术的术前康复会推迟手术时间，从而延长患者术前疼痛时间，致使部分患者难以耐受，可行性稍差[16]。因此，我们对一期与二期手术疗效的对比进行系统评价，为临床决策提供参考。

3.1 干预措施讨论

所纳入的3个研究中，2个研究[8-9]的二期手术组在术前的主动功能锻炼时间为3个月，1个研究[10]的锻炼时间为6个月。而对于锻炼的频率，3个研究均让患者每日锻炼3次，每次不少于15 min，并酌情配合止痛药。可见在锻炼强度达标的情况下，术前锻炼3个月与6个月均能获得良好预后。而在手术干预措施中，3个研究对于肩袖损伤合并关节僵硬的患者，均采用关节镜下关节囊松解和肩袖修补，而未采用手法松解肩关节，关节镜直视下松解粘连部位，取得了良好疗效。

3.2 结局指标讨论

此次研究所纳入的3个研究均描述了关节活动度、ASES评分和VAS评分的随访结果，3个研究均显示末次随访时2组患者均较术前显著改善，且组间差异无统计学意义。而在术后3个月随访时，3个研究显示二期组的内旋活动优于一期组，2个研究[8-9]显示二期组的前屈活动度优于一期组，1个研究[9]显示二期组的外展和外旋活动优于一期组。活动度在其余随访时间点未见组间差异。可见一期组在早期活动度改善方面劣于二期组，而随着时间的推移，二者之间无统计学差异。同时，不论是早期、晚期及末次随访，一期组的VAS评分和ASES评分改善程度与二期组相当。有1个研究[10]在随访时发现肩袖再次撕裂的情况，其中一期组4例和二期组3例患者出现该情况，发生率分别为12%和10%，其余2个研究随访时未发现肩袖再次撕裂。有1个研究[8]报道了患者术后满意率，其中一期组的满意率为68.2%，而二期组为90.5%，二期组术后满意率较高，但组间差异没有统计学意义（P>0.05）。有1个研究[9]描述了术后12个月时2组患者的肌力变化，提示各方向肌力均得到显著改善（P<0.05），且组间差异无统计学意义（P>0.05）。因此，从疗效来看，一、二期手术并无明显差距。而考虑到患者的术前康复时间及症状持续时间，一期手术有明显的优势。但由于本研究所纳入的文献数量少且质量参差不齐，以上结果仅供临床参考。

3.3 研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先是纳入文献数量较少，仅有3篇，且仅有1篇为前瞻性随机对照研究，其余2篇为回顾性单中心对照研究，论证等级偏弱。其次是部分纳入的原始文献术后随访时间不统一，可能对随访结果产生一定的影响。因此系统评价所得到的证据質量具有一定的局限性。

3.4 总结

综上所述，此次系统评价可以得到以下初步结论：针对肩袖损伤合并关节僵硬这一临床常见的疾患，使用关节镜下肩袖修补配合镜下松解，疗效确切，效果显著。而对于手术时机的选择，一期与二期手术在末次随访时的活动度、ASES评分、VAS评分、肌力等方面无明显差异。从早期康复的角度来看，一期手术有其自身优势。同时，考虑到本研究的相对局限性，未来需要更多高质量前瞻性随机对照研究，提高纳入文献的质量，减少偏倚，评价更多的结局指标，来进一步明确一期手术的临床疗效及预后。

参考文献

[1] 张亚非， 黄庆森. 肩袖损伤的诊断和治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2007， 15（2）： 127-130.

[2] 高天昊， 白玉龙. 肩袖损伤康复治疗进展[J]. 中国康复医学杂志， 2016， 31（11）： 1264-1268.

[3] 王亮， 王予彬， 王惠芳. 肩袖损伤疼痛机制及治疗[J]. 中国运动医学杂志， 2011， 30（4）： 379-382.

[4] 边文超. 关节镜下肩袖缝合术联合手法松解术治疗肩袖损伤合并肩关节粘连的临床疗效观察[D]. 北京： 中国中医科学院， 中国中医研究院， 2014.

[5] Seo SS， Choi JS， An KC， et al. The factors affecting stiffness occurring with rotator cuff tear[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2012， 21（3）： 304-309.

[6] Dunn WR， Kuhn JE， Sanders R， et al. 2013 Neer Award： predictors of failure of nonoperative treatment of chronic， symptomatic， full-thickness rotator cuff tears[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2016， 25（8）： 1303-1311.

[7] Chen Y， Chen S， Qiao Y， et al. A long preoperative duration of symptoms is associated with worse functional outcomes after 1-stage arthroscopic treatment of rotator cuff tears with shoulder stiffness[J/OL]. Am J Sports Med， 2017， 45（10）： 2336-2344. doi： 10.1177/0363546517707202.

[8] Zhuo H， Li J. Comparison of one-stage versus two-stage procedure for the management of patients with rotator cuff tear and concomitant shoulder stiffness[J/OL]. J Orthop Surg Res， 2019， 14（1）： 40. doi： 10.1186/s13018-019-1075-3.

[9] 程光齐， 韩晓峰， 朱乃锋， 等. 关节镜下同期行冻结肩松解术与肩袖修补对肩袖损伤合并冻结肩患者肌肉力量及功能恢复的影响[J]. 中国临床研究， 2018， 31（12）： 1636-1639； 1643.

[10] Kim YS， Lee HJ， Park I， et al. Are delayed operations effective for patients with rotator cuff tears and concomitant stiffness？ An analysis of immediate versus delayed surgery on outcomes[J]. Arthroscopy， 2015， 31（2）： 197-204.

[11] Rodeo SA， Hannafin JA， Tom J， et al. Immunolocalization of cytokines and their receptors in adhesive capsulitis of the shoulder[J]. J Orthop Res， 1997， 15（3）： 427-436.

[12] Cho CH， Jang HK， Bae KC， et al. Clinical outcomes of rotator cuff repair with arthroscopic capsular release and manipulation for rotator cuff tear with stiffness： a matchedpair comparative study between patients with and without stiffness[J]. Arthroscopy， 2015， 31（3）：482-487.

[13] McGrath JP， Lam PH， Tan MT， et al. The effect of concomitant glenohumeral joint capsule release during rotator cuff repair - a comparative study[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2016， 25（5）： 714-722.

[14] Huberty DP， Schoolfield JD， Brady PC， et al. Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair[J]. Arthroscopy， 2009， 25（8）： 880-890.

[15] Ho WP， Huang CH， Chiu CC， et al. One-stage arthroscopic repair of rotator cuff tears with shoulder stiffness[J]. Arthroscopy， 2013， 29（8）： 1283-1291.

[16] 董慶鹏， 郑婧， 李圣洪， 等. 体外冲击波联合痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的效果[J]. 中国疼痛医学杂志， 2016， 22（1）： 71-73.