经颅磁刺激为主的康复治疗对脑卒中后偏侧忽略伴偏盲患者的效果分析

沈修姝 高天昊 邱晓 华艳 甄丽君 姜从玉

摘 要 目的：观察经颅磁刺激结合偏侧注意训练的康复治疗对1例右侧半球脑梗死后左侧忽略伴偏盲患者的偏侧忽略纠正和肢体功能恢复的效果。方法：采用经颅磁刺激、偏侧注意训练和常规康复治疗方法治疗脑卒中后偏侧忽略伴偏盲患者，5 d/周共2周。治疗前、后分别通过绘图试验、字母删除试验、星星删除试验、Albert线段划消试验、Schenkenberg二等分线段测验、高声朗读试验和听觉、触觉测试来评价患者的偏侧忽略症状，通过Brunnstrom量表、Fugl-Meyer运动功能评定量表、Berg平衡功能量表、改良的Barthel指数量表来评价患者的运动、感觉、平衡功能和日常生活能力。结果：治疗2周后，患者的偏侧忽略症状较前明显改善，主要体现在绘图、朗读、删除星星和字母试验，以及触觉、听觉测试方面。患者的偏盲症状、Brunnstrom量表、Fugl-Meyer运动功能评定量表、Berg平衡功能量表和改良的Barthel指数量表评价结果也较前略有好转。结论：经颅磁刺激等康复治疗能明显改善患者的偏侧忽略症状，但其功能恢复仍需进行长期的康复锻炼。

关键词 脑卒中 脑梗死 偏侧忽略 偏盲 经颅磁刺激

中图分类号：R493； R743.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）07-0013-04

Effect of transcranial magnetic stimulation-based comprehensive therapy for a patient with unilateral neglect and hemianopia after stroke

SHEN Xiushu*， GAO Tianhao， QIU Xiao， HUA Yan， ZHEN Lijun， JIANG Congyu**

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effects of transcranial magnetic stimulation （TMS）-based comprehensive therapy for a patient with unilateral neglect and hemianopia after stroke in the right hemisphere. Methods： This stroke patient was treated by TMS， unilateral attention training and conventional rehabilitation for a total of 2 weeks （5 days a week）. Before and after treatment， the patients lateral neglect symptoms were evaluated by drawing test， letter and star deletion test， Albert line segment cancellation test， Schenkenberg bisecting line test， loud reading test， and hearing and touch tests and the movement， sensation， balance function and daily living ability were evaluated by Brunnstrom scale， Fugl-Meyer Motor Assessment， Berg Balance Scale and modified Barthel Index. Results： After 2 weeks of treatment， the symptoms of neglect were significantly improved， especially in drawing test， reading test， letter and star cancellation test， auditory and tactile tests. The degree of hemianopia and the scores of functional assessments were slightly improved. Conclusion： TMS-based comprehensive therapy can significantly improve the unilateral neglect symptoms， however long-term rehabilitation is still needed for further functional recovery in stroke patients.

KEy WORDS stroke； cerebral infarction； unilateral neglect； hemianopia； transcranial magnetic stimulation

偏侧忽略（unilateral neglect）是指患者对大脑病灶对侧（偏瘫侧）的物体、声音、活动、自身感觉和运动等刺激存在注意力减弱或缺失，主要表现为注意力障碍和认知功能障碍[1]。偏侧忽略是脑卒中后患者的常见功能障礙之一[2]，对患者的生活质量有一定的负面影响[3]。

近年来，国内外对偏侧忽略的研究逐渐增多，可能有效的治疗方法包括单眼遮蔽[4]、经颅磁刺激[5]、棱镜矫正[6]、镜像疗法[7]、视动训练[8-9]和药物治疗[10]等。经颅磁刺激最早由Barker等[11]提出，是通过线圈中变化的电流产生变化的磁场，然后在相应脑组织部位产生感应电流而使神经细胞兴奋的一种治疗技术。我们对1例脑卒中后偏侧忽略伴偏盲患者进行经颅磁刺激结合偏侧注意训练等康复治疗，在纠正偏侧忽略方面获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

一患者，男，65岁，主诉左侧肢体活动不利1个月余。患者1个月前无明显诱因下突然出现头痛、头晕、左侧肢体无力，第2天出现口角歪斜、流涎。急诊头颅CT检查（2019-07-15）示，右侧基底节区低密度灶，两侧基底节区、半卵圆中心散在缺血灶。颈部CT血管造影检查（2019-07-20）示，右侧大脑中动脉重度狭窄，远端分支显影稀疏；两侧颈内动脉海绵窦段和虹吸弯多发局限性点状钙化斑块，左侧轻度狭窄，右侧中度狭窄；两侧椎动脉颅内段有散在局限性点状钙化斑块，管腔轻度狭窄。患者病后一直在外院神经内科、康复科和本院神经内科接受氯吡格雷、西洛他唑抗血小板和他汀类药物调节血脂、稳定斑块等对症支持治疗。病程中曾出现额叶少量微出血灶。患者发病后1.5个月时的再次头颅CT检查（2019-08-29）示，右侧额颞顶枕叶、右侧基底节区梗死。弥散张量成像检查示，右侧基底节区、放射冠部分白质纤维形态失常和信号缺失，病灶区白质纤维各向异性和排列致密性减低，水分子弥散运动能力增强，但左侧大脑半球白质纤维和两侧大脑半球联络纤维形态、信号均无异常。患者有高血压史、糖尿病史均10年，血压和血糖控制可；吸烟20年，10支/d；无酗酒史，无药物过敏和外伤史，无家族遗传性疾病史。

入院查体，发现患者嗜睡，言语稍含糊，理解可，对答切题，定向、定位可，注意力不佳；右侧眼睑轻度下垂，双侧瞳孔等大、等圆，双侧眼球活动自如，对光反射可；左侧鼻唇沟较浅，伸舌左偏，左侧露齿、鼓腮、吹哨差。左上肢肌力（肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群）0-0-0-0级，左下肢肌力（屈髋肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）3-2-0-0级，左侧肌张力0级，浅感觉减弱，皮质感觉不准确；右侧肢体肌力、肌张力、感觉未见明显异常。双侧腱反射减弱，左侧Hoffmann征阳性，右侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征均阴性。左侧肢体Brunnstrom分期（肩-手-下肢）Ⅰ-Ⅰ-Ⅱ期。患者的简易精神状态检查量表评分28分（受教育程度：大专）；洼田饮水试验评级3级（中）；改良的Barthel指数量表评分45分。结合患者的病史、查体和影像学检查结果等，考虑其为：①脑梗死（TOAST分型：大动脉粥样硬化型）后，左偏瘫、关节活动障碍、平衡功能障碍、认知功能障碍（左侧忽略）、左侧同向偏盲、日常生活能力严重下降；②高血压3级（很高危）；③2型糖尿病，糖尿病视网膜病变；④左肩关节半脱位。患者目前接受的药物治疗主要有：氯吡格雷、西洛他唑抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，硝苯地平控释片、奥美沙坦酯控制血压，阿卡波糖、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（商品名：诺和灵30R）控制血糖，舍曲林改善情绪。

1.2 康复治疗方案

1）经颅磁刺激 分别对患者右侧大脑顶叶P4点、初级运动皮质区和左上肢正中神经进行经颅磁刺激治疗，其中对右侧大脑顶叶P4点，频率10 Hz，强度80%静息运动阈值，30个脉冲/组、间隔8 s共30组，1次/d，5 d/周，共2周；对右侧初级运动皮质区，频率10 Hz，强度100%静息运动阈值，30个脉冲/组、间隔8 s共30组，1次/d，5 d/周，共2周；对左上肢正中神经，频率15 Hz，强度80%静息运动阈值，30个脉冲/组、间隔8 s共30组，1次/d，5 d/周，共2周。

2）偏侧注意训练 训练频率为40 min/次，1次/d，5 d/周，共2周。包括扫视训练（从右往左反复扫视，同时说出所见物品名称、扑克牌数字或珠子数目）、躯干旋转训练（从右往左反复旋轉，同时进行堆积木等有趣活动）、阅读训练（从左侧红线处往右高声朗读）、听觉训练（右侧播放患者喜欢听的音乐，左侧播放无特定序列的数字，患者跟着说出此数字）、触觉训练（使用毛巾、毛刷等轻触患者左侧肢体）和日常生活偏侧提醒（对患者及家属进行偏侧忽略宣教，提醒其家属在日常生活中尽量站在患者左侧，物品也摆放在左侧，吃饭、洗漱等均在左侧进行）。

3）常规康复训练 主要包括气压治疗促进血液循环，电子生物反馈治疗、神经肌肉电刺激促进肌肉收缩，左肩关节超声和微波治疗减轻肩关节疼痛，偏瘫肢体综合训练改善关节活动度、增强肌力和提高平衡能力，作业治疗、手功能训练改善认知和手功能等。

1.3 疗效评定标准

治疗前、后分别通过绘图试验、字母删除试验、星星删除试验、Albert线段划消试验、Schenkenberg二等分线段测验、高声朗读试验评价患者的空间忽略症状，听觉和触觉测试评价患者的听、触觉忽略症状，Brunnstrom量表和Fugl-Meyer运动功能评定量表（FuglMeyer Motor Assessment， FMA）评价患者的运动、感觉功能，Berg平衡功能量表（Berg Balance Scale， BBS）评价患者的平衡功能，改良的Barthel指数量表（modified Barthel Index， MBI）评价患者的日常生活能力。

2 结果

治疗前，患者绘图时只能关注到一个图案的右半边；朗读时常漏读句子最左边的2 ～ 3个字；删除试验时左侧星星和字母的删除个数明显少于右侧。听、触觉测试提示，患者左侧肢体的感知能力明显弱于右侧。线段划消未见遗漏，但左侧划消速率明显慢于右侧；二等分线段总偏移百分率31.5%，偏移条数16条（共20条）。治疗后，患者的偏侧忽略症状较前明显改善（表1）。

治疗前，患者的左上肢肌力（肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群）0-0-0-0级，左下肢肌力（屈髋肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈趾肌群）3-2-0-0级，肌张力0级，且经颅磁刺激治疗患者大脑右侧初级运动皮质区的结果为其拇短展肌运动诱发电位测不出。治疗后，患者左侧肌力略有改善，前臂内旋肌张力1+级，踝趾屈肌张力2级，运动诱发电位仍测不出；患者可自己扶站5 ～ 10 min，Brunnstrom分期和FMA、BBS、MBI评分均较前略有改善（表2）。眼科视野检查和临床查体结果显示，患者的左侧偏盲程度较前减轻。

3 討论

据《中国脑卒中防治报告（2019）》，我国现有≥40岁脑卒中后患者近1 318万人。偏侧忽略是脑卒中后患者的常见功能障碍之一，尤其是大脑右半球损伤造成的左侧偏侧忽略更为常见[12-15]。研究显示，偏侧忽略与大脑顶下小叶、岛叶、基底神经节和颞顶联合区等部位的损伤密切相关[15-16]。

本例患者在接受肢体功能常规康复治疗的基础上，还接受了经颅磁刺激结合偏侧忽略训练的康复治疗，结果显示患者对忽略侧的物品、声音等感知能力有所提高，偏侧忽略症状得到明显改善。此外，患者的患肢肌张力也有所提高，但运动功能改善程度不明显，可能与以下几种因素有关：①患者脑卒中后近2个月入院，且入院前未接受过规范的康复治疗；②患者脑损伤范围较大，部位亦较重要；③患者入院前左侧肢体始终处于软瘫状态；④由于合并患肢忽略和患侧空间视觉缺失，错过了最佳的肌张力恢复期，导致肌力恢复也延迟；⑤由于较长的软瘫期和入院前未接受过规范的康复治疗，导致患者肩关节肌张力不足，出现肩关节半脱位，而肩关节半脱位导致的肩关节活动度受限和肩带疼痛又会影响上肢功能的恢复，如此恶性循环使得患者的上肢功能始终无法快速恢复。虽然入院后通过对患者患侧视觉、触觉、运动觉的强化刺激来促进其偏侧忽略的矫正和偏盲症状的改善，但因错过了康复治疗的“黄金期”，患者的肌张力和肌力恢复仍劣于一般患者。本例患者的偏侧忽略干预时间较短，仅为2周。但可明确的是，脑卒中后患者的偏侧忽略可经综合康复治疗得到明显的纠正。这说明对脑卒中后偏侧忽略和偏盲患者，应尽早进行忽略侧感知觉和运动觉的强化刺激，以促进感知觉和运动觉的尽早恢复，同时进行患侧肢体的诱发动作训练，尽快提高患侧肢体的肌张力，可能会使患者的预后更好。不过，关于对感知觉和运动觉强化刺激结合常规康复治疗是否对合并偏侧忽略和偏盲的偏瘫患者有较好的疗效，尚待进一步临床研究。

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