老年主动脉夹层患者术后肺炎发生的相关危险因素分析

付绍春， 杨莉， 谭昆， 梁艳芳

主动脉夹层(aortic dissection，AD)，又叫做主动脉内膜剥离症或主动脉壁间动脉瘤，是由各种原因导致的主动脉壁的真假两腔分离状态，累及主动脉各个分支血管，迅速造成相应脏器缺血，如不进行恰当和及时治疗，假腔不断增大最终破裂出血，是一种病死率极高的血管疾病[1]。有文献报道，主动脉夹层发病率约为每年6/10万人，发病平均年龄为63岁，男性比女性更易患病[2]。目前中国每年新增AD病例约3万例，Standford A型AD患者若未及时治疗，死亡率可达80%～90%；Standford B型AD患者发现率较低，但死亡率同样较高，为35%～50%[3]。随着影像学CT血管成像技术的发展，主动脉夹层患者确诊率升高，手术治疗越来越普及；我国人口老龄化进程加快，老年主动脉夹层患者在临床中日益多见，老年患者并发症较多，加之主动脉夹层临床症状不典型，发病迅速，急诊手术居多，术前准备仓促，手术复杂性强、创伤大，手术时间长，使其医院感染发生率大大增加，尤其是术后肺炎发生率较高。有研究显示，主动脉夹层手术术后肺炎发生例次率高达26%[4]；故降低术后肺炎发生率是老年主动脉夹层术后医疗工作的重要内容。本研究拟对某三甲综合医院老年主动脉夹层患者术后肺炎发生情况进行回顾性调查，分析感染发生情况及风险因素，为制定预防方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集某三甲医院2016年5月—2018年5月收治的老年(≥60岁)主动脉夹层手术治疗患者的临床资料。采集的临床信息包括患者一般情况：性别、年龄；既往病史：高血压史、糖尿病，是否规律服用降压药；术前检验检查结果：C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)；手术及治疗因素：发病到手术时间，手术术式，手术总时间及体外循环时间等；术后感染指标：发热、术后监护病房停留时间，呼吸机使用时间，纤支镜使用次数，术后连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)比例等[5]。纳入标准：①均经主动脉CT及多普勒超声确诊为主动脉夹层；②均经手术治疗；③发病到手术治疗时间<2周。排除标准：①术前即存在肺部感染；②术后48小时之内死亡；③诊断为主动脉夹层但未进行手术治疗；④临床资料多项不完整。

1.2 术后肺炎感染诊断标准

外科手术患者术后30天内发生的肺炎，应同时结合术后胸片或CT改变、发热、外周血白细胞计数以及出现典型的下呼吸道感染症状，如呼吸道分泌物增多，新出现的浓痰或痰液形状改变、咳嗽、肺部罗音、气体交换情况恶化等，具体参照《术后肺炎预防与控制专家共识》[6]，术后肺炎患者的诊断以医院感染专职人员与临床医生会诊后诊断纳入研究。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般情况比较

本研究共纳入患者322例，其中男性228例，女性94例，中位年龄64岁；术后发生肺炎的患者共计64例，发生率为19.88%，其中，男性44例(68.75%)，女性20例(31.25 %)，平均年龄(65.87±4.13)岁；主动脉夹层术后未发生肺炎患者258例，男性184例(71.32%)，女性74例(28.68%)，平均年龄(62.32±5.07)岁。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2 术后肺炎单因素分析

将患者相关基本资料及诊疗相关因素进行单因素分析，结果显示，急诊手术、平均手术时间、手术方式、平均体外循环时间、纤支镜使用次数>5、呼吸机使用>3 d与主动脉夹层术后肺炎相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 主动脉夹层患者术后肺炎相关危险因素单因素分析

2.3 术后肺炎多因素Logistic回归分析

参考相关资料并结合临床诊疗经验，将单因素分析使用指标纳入多因素Logistic回归分析，结果证实，急诊手术、平均手术时长、平均体外循环时间、纤支镜使用次数、呼吸机使用天数、术后连续发热>5 d、术后监护病房滞留时间是老年主动脉夹层术后肺炎发生的独立影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 主动脉夹层患者术后肺炎相关危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 研究背景及意义

随着人口的老龄化，老年AD的发生率有逐年上升的趋势。对于此类患者及时明确诊断，采取合适的外科治疗措施，仍能取得满意的治疗效果[7-8]。近年来，治疗主动脉夹层的外科手术方法已经有了明显的进步，但因高龄病人呼吸、循环、肾脏功能较年轻人明显减弱，手术时间长，低体温外循环引起的各脏器组织低温和灌注减少，手术相关并发症发生率明显高于相同疾病年轻人，极易出现肺部及全身感染以及心肝肾功能不全，最终形成多器官功能不全的恶性循环，因此老年夹层患者的病死率仍很高，"主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识"中指出，Stanford A型AD术后医院感染发生率约为12%，其中以呼吸道感染为主[5]。所以，老年主动脉夹层手术患者积极控制术后肺炎的发生有非常重要的意义。

3.2 老年主动脉夹层患者术后肺炎发生的相关危险因素

老年主动脉夹层患者术后肺炎的发生与多种危险因素相关，本研究结果显示，急诊手术、平均手术时间以及体外循环时间长是影响老年主动脉夹层患者发生术后肺炎的重要危险因素，这与既往主动脉夹层术后医院感染发生危险因素研究结果一致[9]。老年主动脉夹层急诊手术较多，术前准备不完善，各项生化指标未调整，加之手术难度大，风险高等各种原因，造成老年患者极容易产生术后并发症，尤其是术后肺炎。手术时间预示了手术的难易及复杂程度，手术时间延长，围术期抗菌药物使用不足，术中感染风险明显增加。陆政日等[10]研究指出，老年急性主动脉夹层(AAD)患者采用外科手术治疗时，减少体外循环时间是降低死亡率的独立危险因素，因此，尽量完善术前生化指标评估，选择合适的手术方式，选择有经验的手术医师，术中应尽可能避免长时间体外循环,这对降低老年主动脉夹层患者术后肺炎发生概率有积极作用。

另外，本研究认为，术后纤支镜使用次数、患者术后连续发热时间>5 d、呼吸机使用>3 d，术后监护病房滞留时间>10 d均是老年主动脉夹层患者术后肺炎发生的危险因素。①纤支镜的使用次数可直接反映患者下呼吸道痰液的性状及多少，目前在全国范围内使用广泛。部分医疗机构内镜清洗消毒未集中规范处理，存在清洗消毒不到位、监管不健全的现象，极易造成细菌在患者之间交叉感染。本研究将纤支镜使用次数纳入研究范围具有重要意义。②发热是感染的一个重要指标，术后连续发热时间>5 d，提示感染的存在，对于肺炎的积极治疗是一个重要的预警指标。③老年患者术后气道自我建立及恢复较慢，造成脱机困难，术后呼吸机使用天数较长是产生呼吸机相关性肺炎的一个重要因素。④心脏外科术后监护病房病人病情危重，插管较多，操作增加，病房环境物体表面多重耐药菌增加，造成院内传播可能性增加，极易发生呼吸道标本多重耐药菌检出聚集爆发，滞留在术后监护病房时间延长，感染多重耐药菌概率增加，普通抗生素的使用效果不明显，给术后肺炎的诊断和治疗增加困难。因此，在临床治疗过程中应加强对老年主动脉夹层患者术后护理，对术后持续使用呼吸机患者进行拔管指征的评估，尽早脱机，减少纤支镜使用次数，积极控制发热，使病人尽早从重症监护病房转入普通病房，从而改善患者的预后，提高患者的生活质量。

3.3 研究中的不足

有报道称，抗菌药物联合使用是导致心脏大血管术后感染发生的独立危险因素[11]，降钙素原在I型主动脉夹层术后肺部感染早期诊断中具有重要价值[12]，而本研究尚未纳入该因素，下一步研究将进一步完善方案设计。