肿瘤患者家庭照顾者负担量表研制

张佳， 王逸如， 刘熙， 王沛如， 郭植君

国家癌症中心数据显示，2014年我国恶性肿瘤新发病例数380.4万例，相当于平均每天超过1万人被确诊为癌症[1]，肿瘤发病率逐年升高[2]。自2006年WHO将癌症列入慢性病范畴，家庭照顾已成为癌症患者的主要照顾模式[3]。因此照顾者人群也随之增大，并成为一个特殊群体。关注肿瘤患者照顾者在长期照护中的负担体验，对照顾者自身及社会都具有重要意义，探索科学有效的测量方法则是研究中亟待解决的关键环节。国外已有的量表如护理者负担量表(Zarit Caregiver Burden Interview，ZBI)、照顾者负担问卷(Caregiver Burden Inventory，CBI)等虽经过汉化，但缺乏适于肿瘤疾病的特异性条目[4]。我国李秋萍已初步研制出肿瘤患者家庭照顾者负担量表(Caregiver Burden Scale for Cancer Patients，CBS-CP)，但其提出两次探索性因子分析结果不完全一致，量表稳定性有待进一步探讨[5]。课题组前期使用该量表后发现存在条目内容不全面、效度分析结果不理想等问题。本研究在获得原量表作者授权同意后，从上述不足之处着手进行修订，采用多种方法联合进行条目筛选，形成全面反映我国肿瘤患者照顾者负担内涵的量表。

1 资料与方法

1.1 量表编制的理论构想

以角色理论(role theory)及压力理论(stress theory)为指导，依据照顾者负担的多维度概念，结合我国传统文化背景下对肿瘤的特异性认知，以身体、心理、社会、经济、疾病特异性及灵性负担为概念框架,指导照顾者负担量表的修订。

1.2 设立研究小组

包含肿瘤科临床护理人员、量表编制经验者、英语专业及统计学、心理学研究生等，共同完成量表编制。

1.3 建立条目池

1.3.1 原项目的修改原量表条目的构建过程主要参考照顾者负担问卷(Caregiver Burden Inventory，CBI)[6]。请1名医学英语专业教授及1名英语专业研究生将CBI量表翻译成汉语。由1名护理学研究生，2名肿瘤护理专业专家结合CBI量表中文版，对CBS-CP量表[5]条目的语意、表达方式进行分析，结果对14个条目在语义准确表述、语言逻辑、语言简洁及贴近我国文化习惯四方面进行了修改。

1.3.2 新项目的编制在原量表五个维度的结构基础上，依据课题组成员质性访谈提炼的五个分类纲要、17个主题及专家头脑风暴的讨论结果进行编制，适当增加逆向测试条目，并确定量表沿用Likert五级评分法。对8名肿瘤患者家庭照顾者进行小范围测试，在了解填写难度、完成质量及完成时间后，形成修订版CBS-CP量表条目池。

1.4 调查实施

1.4.1 研究对象于2019年9—10月，采取目的抽样法，选取汕头大学医学院附属肿瘤医院收治的390例癌症患者家庭照顾者为调查对象。问卷包括患者、照顾者一般资料及修订版CBS-CP量表条目池。研究对象纳入标准：患者经临床、病理、影像检查等确诊为恶性肿瘤；调查对象为主要照顾者且具有一定的阅读理解能力；照顾者知情同意并能够配合调查。排除标准：患者存在精神障碍；照顾者收取报酬。最终调查共发放问卷390份，回收有效问卷362份，有效回收率97.3%。

1.4.2 研究方法采用六种统计方法对调查数据进行分析。首先采用区分度法、离散趋势分析法、反应度分析法、相关系数法及Cronbach'sα系数法进行条目筛选，剔除被两种及以上方法建议删除的条目，剩余条目应用因子分析进一步筛选，最终对综合筛选保留的条目进行信、效度评价。①区分度分析法[7]：将研究对象按总得分高低排序，以27%划分高低两组，对各条目高分组与低分组的得分进行t检验，两组得分差异无统计学意义(α=0.05)的条目建议删除；②离散趋势分析法[8]：以标准差衡量离散程度，若被测条目标准差小于0.75则考虑删除；③反应度分析法[9]：5个选项中任意两个选项被选频率之和低于10%的条目考虑删除；④相关系数法：与总分间相关系数小于0.4或大于0.8的条目考虑删除；⑤Cronbach'sα系数法[10]：若删除条目后总量表的Cronbach'sα系数不变或升高，则说明该条目可降低量表的内部一致性，考虑删除；⑥因子分析法：删除在单个公因子上载荷小于0.50的条目及在2个或多个公因子上载荷大于0.35的条目。

1.4.3 质量控制问卷调查人员为临床护理人员，涵盖肿瘤内科、外科及放疗科。通过对调查人员的统一培训，规范介绍语及填写注意事项。在发放问卷时，调查者向研究对象介绍本研究的目的和问卷填写要求，获得研究对象的知情同意。问卷由研究对象独立填写，疑问处由调查员做适当解释，问卷填写完毕后当场回收并保密存放。

1.4.4 统计方法将有效问卷进行编码，采用Epidata 3.1软件进行资料数据双人录入，采用SPSS 22.0软件进行条目及信、效度分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 条目池筛选结果

①区分度分析法：条目29和38在高低分两组的得分差别无统计学意义(P>0.05)，考虑删除。②离散趋势分析法：条目标准差范围为0.687～1.473，其中条目15，16标准差小于0.75，考虑删除。③反应度分析法：条目1，5，6，7，8，13，14，15，16，18，28，30，31，32，36的五个选项中任意两个答案被选频率之和低于10%，考虑删除。④相关系数法：条目7，17，37，39与总分间Pearson相关系数小于0.4考虑删除；条目25，26，31，32与其他条目间Pearson相关系数大于0.8考虑删除。⑤Cronbach'sα系数法：剔除条目7，14，15，16，17，29，37，38，39，45，46，47后量表总Cronbach'sα系数未发生变化或升高，考虑删除。

综合五种方法，剔除其中被考虑删除次数≥2次的条目，将保留条目进行因子分析。此次探索性因子分析共提取6个特征根大于1的公因子，累积解释64.192%变异量，结果有条目28，34，35在单个公因子上的载荷小于0.50，予以删除。条目2，4，18，28，19，23在2个或多个公因子上载荷大于0.35，予以删除，最终保留28个条目。

2.2 探索性因子分析

对综合筛选得出的28个条目构成的修订版CBS-CP量表进行探索性因子分析显示，KMO值为0.905，Bartlett' s球形检验χ2=6368.779，自由度=378，P<0.001，说明适宜做因子分析。通过主成分最大方差法旋转，提取5个特征根大于1的因子，累积方差贡献率为64.924%，5个维度分别为F1身心负担、F2灵性负担、F3经济负担、F4社会负担、F5肿瘤特异性负担，与负担理论构想基本符合。其中各条目与总分间的相关系数为0.443～0.729，达到优良水平。见表1。

表1 肿瘤患者家庭照顾者负担量表各条目的旋转因素负荷及与总分相关系数

2.3 信度检验

总量表和各维度量表的Cronbach'sα系数为0.832～0.932，分半信度系数为0.777～0.911，信度良好。见表2。

表2 修订版CBS-CP量表总分及各维度的信度检验

3 讨论

3.1 量表构建的科学性

本研究以大多数学者认同的照顾者负担多维度[11]的概念为基础，将身体、心理、社会、经济4个维度及灵性负担与肿瘤相关的特异性负担作为编制修订版CBS-CP量表条目池的理论框架。以李秋萍等[5]编制的肿瘤患者家庭照顾者负担量表为主要基础，结合前期质性研究结果并广泛听取专家小组意见，同时进行小范围测试，保证了条目池编制的科学性及可行性。研究结果显示，量表各项评价结果均达到良好标准：①量表的填写有效率超过85%，完成时间为20分钟内，且未出现被调查者提出对问卷内容难以理解的情况，说明量表可行性良好；②探索性因子分析5个公因子模型符合理论构想，且各因子载荷均大于0.4；③总量表及各维度Cronbach'sα系数、分半信度介于0.777～0.932，具有较好的内部一致性。

修订版量表因子分析结果将身体心理负担合并，这与身体负担和心理负担存在双向映射关系有关，心理压力的知觉会影响身体负担的感知[12]。本研究前期质性研究结果也表明，受访者心理压力越大，如愧疚感、无望感、病耻感强烈，其在实施相关照护活动时身体负担感知越重，表现为自觉身体耐受疾病水平下降、易疲劳、食欲不振等。

修订版量表重视照顾者灵性层面负担条目的编制。1998年WHO指出，灵性健康是健康的组成部分之一，应重视提供灵性文化层面的照顾[13]。原CBS-CP量表提出“生命价值观”维度的条目，如“病人面临死亡的事实、死亡对病人是一种最好的解脱”语句，在前期调查研究中引起部分研究对象的排斥与反感，这与我国传统文化中“忌讳谈论死亡”等有关，缺乏普适性，导致条目完成度较差，无法获得真实的照顾者负担体验，不适用于癌症晚期患者的调查研究。灵性负担条目的编制在于了解照顾者因亲人患病、生活遭遇变故而引发的关于生命意义的感悟[14]，条目内容涉及对生命苦难的思考、对人生志向的感悟、对宗教信仰力量的探索等。肿瘤特异负担条目的内容涵盖肿瘤的“连带病耻感”、肿瘤的“传染性”及“是否告知患者病情”，反映了我国文化背景下的社会现实，即部分人群对患癌家庭的心理排斥现象，担心癌症具有传染性，更甚者认为患癌与道德品质低劣有关，带有道德偏见。肿瘤特异性负担是不容忽视的照顾者负担来源。

3.2 量表的应用前景

量表条目池采用多种方法联合筛选，从敏感性、选项有效性、独立性、代表性多方面进行考察，极大程度避免了主观因素的影响及使用单一理论或方法造成的偏倚。探索性因子分析符合理论构想，说明量表编制合理，适用于测量我国肿瘤患者家庭照顾者负担现状。后续将扩大样本量并进行多中心测试，进一步提升评价量表的科学性。