乳腺癌合并胃肠间质瘤1例报道并文献复习

闫斌斌，李鹏飞，张立达，杨玉秀，李 健

河南省人民医院 郑州大学人民医院 华中阜外医院消化内科，河南 郑州 450000

重复癌是指同一患者体内单个或多个器官同时或先后发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤[1]，随着诊疗水平的提高，重复癌的发病率也随之上升。临床上常见的重复癌多发于消化系统、乳腺、头颈部等[2-4]。但乳腺癌同胃肠间质瘤出现在同一患者国内外文献罕见报道，现将我院近期收治的乳腺癌合并胃肠间质瘤的1例患者的诊治过程报道如下。

病例患者，女，68岁，2019年6月21日因“发现左乳肿物半年”为主诉入当地医院，钼靶提示：“左乳偏上方可见椭圆形稍高密度影，边界略粗糙，大小约33.5 mm×24.3 mm，BI-RADS 4A”。穿刺活检提示“浸润性癌”，遂于当地医院行手术(左乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检术+周围神经松解术)治疗，术后病理：“(左)乳腺浸润性癌Ⅱ级(非特殊型)，肿物大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm，疑有脉管内癌栓，神经侵犯(-)；乳头、皮肤及基底切缘未见癌；其余象限内未见癌；淋巴结内见转移癌(2/18)：(肌间)0、(腋尖)0/1、(腋下)1/13、(前哨)1/4。免疫组化标记肿瘤显示：PR(-)、ER(中-强+，90%)、AR(中+，2%)、P53(无义突变)、C-erB-2(0，阴性)、Ki-67(+，20%)、E-cadherin(膜+)、P120(膜+)、CK5/6(-)”。行腹部CT提示胃占位，于2019年8月28日转入我院，入院后行腹部增强CT(见图1～2)提示：“肝胃胰间隙内可见一类圆形软组织肿块影，密度欠均匀，其内间稍低密度影，肿块大小约11.5 cm×10 cm，边界较清，突向腔外，增强扫描后肿块不均匀强化，内见多发迂曲血管影。诊断：肝胃胰间隙占位性病变，考虑间质瘤恶变可能，其他不除外。”遂于2019年9月4日行外科手术治疗。术后病理(见图3～4)：“胃肠间质瘤，梭形细胞型，肿物大小约11 cm×10 cm×9.4 cm，未见明确核分裂像，可见出血、坏死；危险度分级为高危险度[参照《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)[5]]；免疫组化结果(见图5～7)显示：1号片：CD117(+)，CD34(+)，CD57(-)，CK(-)，Desmin(-)，DOG-1(+)，EMA(-)，Ki67(约3%+)，SATA-6(-)，SMA(-)，SOX-10(-)，Vimentin(+)，B-catenin(-)。建议做c-Kit及PDGFRA基因检测以指导靶向治疗。患者术后恢复可，出院至当地肿瘤医院治疗，目前仍在随访中。

图1～2 患者术前腹部增强CT;图3 患者术后病理HE染色(放大100倍)；图4 患者术后病理HE染色(放大400倍)Fig 1-2 The enhanced abdominal CT preoperative；Fig 3-4 Postoperative pathology

图5 CD117阳性(放大100倍)；图6 CD34阳性(放大100倍)；图7 DOG-1阳性(放大100倍) Fig 5 CD117 (+);Fig 6 CD34 (+);Fig 7 DOG-1 (+)

讨论重复癌的发生率为0.73%～11.7%[6]。与一般人群相比，原发肿瘤患者发生第二肿瘤的风险高10%[7]。重复癌的发病机制尚不清楚，可能与遗传因素、个体易感性、免疫功能等有关[8]。目前重复癌的比较公认诊断标准为1932年Warren等[9]提出的：(1)每个肿瘤在组织学上必须是恶性的；(2)每个肿瘤具有其独特的病理形态；(3)肿瘤发生于不同部位或器官或相同器官不同位置；(4)必须排除相互转移和复发。本例患者病变分别位于乳腺和胃肠道，且均经术后病理证实为恶性肿瘤。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。其病变与内分泌激素有直接关系，已有文献报道，乳腺癌可合并多种恶性肿瘤[10]。乳腺癌合并胃肠间质瘤少有报道，2008年Invernizzi等[11]第1次报道了1例神经纤维瘤病1型的患者中同时出现了乳腺癌和胃肠间质瘤。此后Takeuchi等[12]、Drucis等[13]分别报道1例乳腺癌患者围术期影像学检查发现胃部占位，术后病理免疫组化证实为胃肠间质瘤。

胃肠间质瘤是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，免疫组化通常表现为CD117阳性和DOG1阳性，c-Kit及PDGFRA基因检测有助于指导治疗[14]。胃肠间质瘤可合并多种肿瘤发生，有研究[15]发现，胃肠间质瘤患者中第2种肿瘤的总发生率为4.5%～33%(平均13%)，其中胃间质瘤最常与其他肿瘤有关。Gonçalves等[16]随访了10年因GIST行手术治疗的101例患者，发现其中14例(13.8%)患有其他非胃肠间质瘤肿瘤，涉及的部位有乳腺(导管癌)、肾脏(透明细胞癌)等，均为1例，其中同步肿瘤为7例(50.0%)。Meta分析[17]发现，胃肠间质瘤患者患第二原发性恶性肿瘤(second primary tumor,SPT)的风险增加，SPT的合并发生率为20%(主要是同步性癌症)，这些发现提示医师应密切随访胃肠间质瘤患者。

该患者乳腺癌合并胃肠间质瘤，为两种起源不同的恶性肿瘤，实属罕见，两者在发生过程中内在的联系目前尚不十分清楚，但为下步研究指出了方向。

重复癌的治疗策略应是分类治疗，同时要考虑患者的肿瘤类型、肿瘤分期及平时健康状况，进行个体化治疗[18]。本例患者乳腺癌TNM分期为T2N1M0 Ⅱ2B期，根据《乳腺癌诊疗规范(2018年版)》[19]，行改良根治术±化疗±内分泌治疗±靶向治疗。根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)》[5]，间质瘤的治疗应首先手术治疗，正确彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂，术后可考虑采用伊马替尼辅助治疗。本例患者均行根治性手术治疗，至于术后辅助治疗无一致共识意见，鉴于胃肠间质瘤对化疗、放疗均不敏感，可考虑靶向药物治疗，本例患者在术后回当地医院进一步行术后辅助治疗，疗效随访中。

通过本例患者，我们总结：(1)临床医师在诊治肿瘤患者过程中，应运用发散思维，考虑到重复癌的可能，根据患者具体情况选择全面的检查，避免漏诊。(2)对于乳腺癌合并胃肠间质瘤的患者，如存在手术指征，行根治性切除是可行的。(3)对于术后辅助治疗方式，仍需进一步探讨。