微输尿管镜治疗儿童输尿管下段结石11例疗效分析

但 超，王 黎，姚启盛，龚小新，王俊霖，杨 勇

(十堰市太和医院 湖北医药学院附属医院泌尿外科，湖北十堰 442000)

儿童尿石症较成人少见，但发病率有逐渐上升的趋势，总的发病率为6%～10%，其中以输尿管结石为主，约占5%[1]。在儿童这一特殊人群中，由于泌尿系统组织器官脆弱以及较高的结石复发率[2]，如何选择最佳的治疗方式是泌尿外科医生所面临的一项具有挑战性的任务。可视化皮肾镜(micro-percutaneous nephrolithotomy,Microperc)是一种新的、最微创的经皮肾镜碎石术，主要用于肾结石的微创治疗[3-4]，有文献报道，将Microperc中的光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器联合钬激光用于输尿管下段结石治疗，并将这一手术方式命名为微输尿管镜(Micro-ureteroscopy，Micro-URS)[5]。十堰市太和医院泌尿外科自2016年6月至2020年5月采用Micro-URS治疗儿童输尿管下段结石，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年6月至2020年5月十堰市太和医院泌尿外科收治儿童输尿管结石患者11例，其中男性5例，女性6例。患儿年龄、输尿管结石侧别、术前结石平均直径等具体见表1。术前除完善常规的辅助检查外，同时需完善血清降钙素原(proclacitonin,PCT)及尿培养检查。术前PCT检查正常者8例，低风险2例，中风险1例。患者的纳入标准：所有的患者术前均通过泌尿系彩超或泌尿系计算机断层扫描(computed tomography,CT)确诊为单侧单发的输尿管下段结石，经保守治疗或体外冲击波碎石治疗无效。排除标准：泌尿系统存在解剖学异常或既往因泌尿系统解剖学异常的手术史；合并输尿管结石同侧或对侧需同期手术处理的肾结石；严重泌尿系感染；凝血功能障碍；不能耐受全身麻醉者。

表1 患者的一般资料

1.2 手术设备Micoperc光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器(Poly Diagnost,Pfaffenhofen,Ger-many)(图1)、钬激光碎石设备(科医人)、F6/7.5输尿管镜(STORZ,Germany)、超滑斑马导丝(Boston公司)。

图1 Micro-URS设备组装图

1.3 手术方法所有患者术中均采用全身麻醉，术中使用保温毯及暖风机防止患者术中出现低体温。Micro-URS设备组装：将Micoperc中的光学设备、F4.8通道鞘及三端口适配器相组合，三端口适配器分别连接摄像系统、200 μm钬激光光纤和灌注管。灌注液体方式为手动推水，灌注液为生理盐水(温度为37 ℃)。经尿道置入Micro-URS直至膀胱，观察尿道及膀胱有无异常，找到患侧输尿管开口，适当增加灌注压力，直视下Micro-URS进入患侧输尿管内，寻及结石后行钬激光粉末化碎石术，结石碎片为1～2 mm，碎石功率为12 W(0.6 J/20 Hz)，碎石完毕后退出Micro-URS，更换为F6/7.5输尿管镜，于患侧输尿管内置入斑马导丝，退出F6/7.5输尿管镜，顺斑马导丝推入F4.8双J管1根，术中同时行泌尿系彩超证实双J管位置正常(相关手术图片见图2)。术后4周复查泌尿系CT检查评估结石清除率情况，对于残留结石碎片≤2 mm定位为无结石残留[6]。Clavien-Dindo分级系统对术后并发症进行分级，以Clavien Ⅰ～Ⅱ为次要并发症，以Clavien Ⅲ～Ⅴ为主要并发症[7]。所有患者均统计Ⅰ期手术情况，需行Ⅱ期手术的排除在外。

A：女性患儿行Micro-URS激光碎石术；B：男性患儿行Micro-URS激光碎石术；C：Micro-URS下见患侧输尿管口狭小，周围黏膜肿胀明显；D：Micro-URS腔内激光碎石术。图2 Micro-URS钬激光碎石术

2 结 果

所有患者术中均直视下顺利进入患侧输尿管内，成功完成Micro-URS钬激光碎石术，术中无患者需行输尿管主动扩张或被动扩张。手术时间为(38.08±9.52)min；术后住院时间(5.12±0.58)d；术后1例患者出现发热(Clavien grade Ⅱ)，体温>38.5 ℃，术后尿培养提示大肠埃希菌阳性，按照药敏结果给予加强抗感染治疗后体温恢复正常；术后无Clavien grade Ⅲ～Ⅴ级并发症出现；术后4周结石清除率为100%(11/11)。

3 讨 论

儿童输尿管下段结石的处理方式有很多，对于<4 mm输尿管下段结石可采取辅助药物排石(medical expulsive therapy,MET)的保守治疗[8]，但对于>4 mm的输尿管下段结石需采用其他干预性治疗措施，虽然药物不良反应少，但缺乏高质量的证据表明MET在儿童输尿管结石排出方面是有益的，并且没有适合儿童的药物剂型[1]。开放输尿管切开取石术由于手术创伤大、术后恢复时间长以及易引起输尿管狭窄等诸多因素，逐渐退居为儿童输尿管结石的辅助挽救性治疗[9-11]。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)被认为是治疗儿童输尿管结石的合理选择，但需要全身麻醉，并且输尿管下段结石的成功率低于输尿管上段结石，一旦碎石失败，往往需要额外的手术干预，与成人相比，儿童患者行ESWL过程中受到X线电离辐射风险更高，对电离辐射的敏感度是成人的3～10倍，而X线电离辐射对儿童发育中的生殖系统可能带来损伤，因此有学者认为对于儿童患者应避免治疗输尿管中下段结石[1,12-15]。

输尿管镜碎石术是治疗儿童输尿管结石的一种安全有效的方法，结石清除率为77%～100%，已取代ESWL成为儿童输尿管结石首选的一线治疗方法[1,12-16]。由于儿童体型小、泌尿系统组织器官脆弱、输尿管管腔细小、管壁薄及肌层发育不完全等诸多因素，与成人相比，手术难度较大，要求更高、更为精细，特别对于输尿管下段结石，由于结石导致输尿管黏膜充血、肿胀导致输尿管管腔更为狭小，使用成人较大口径输尿管镜碎石时输尿管撕脱、缺血、穿孔、狭窄及膀胱输尿管尿液返流等并发症会发生的更为频繁[2,8]，一旦进镜失败，术中需同期行输尿管口的主动或被动扩张而增加进镜成功率，文献报道根据术中输尿管镜镜体大小，输尿管口扩张的比例为0%～100%[2]，主动扩张过程中及主动扩张后再次进镜仍有可能导致输尿管出现相关损伤甚至加重损伤，而被动扩张后需再次麻醉及手术，延长治疗周期，增加医疗费用，随后尽管出现小口径的适合儿童患者的输尿管镜，可降低相关并发症的发生率，但仍有不同比例的儿童患者无法顺利进镜需行输尿管口扩张[13,17]。

在本研究中，所有11例患者均成功完成Micro-URS下钬激光碎石术，手术过程中无1例患者需行输尿管口主动扩张或被动扩张，均直视下顺利进镜，术后结石清除率为100%，术后无重大并发症发生，在儿童输尿管下结石中使用Micro-URS是安全、高效的，我们的心得体会如下：①儿童输尿管镜碎石术成功的关键点在于输尿管镜能否顺利进镜，儿童输尿管口细小，输尿管镜体越微型化，进镜的成功率越高，本组患者术中所用的Micro-URS型号为F4.8，镜体直径仅为1.6 mm，均顺利通过患儿输尿管口，因镜体细小，进镜过程中与输尿管口及输尿管壁之间的距离增大，降低了镜体对输尿管口及输尿管壁内段的损伤。CABALLERO-ROMEU等[18]认为与F8/9.8输尿管镜相比，Micro-URS能减少对输尿管口的损伤，儿童患者在使用时是安全的。②术中灌注液的控制是通过手推注射器完成的，一方面在Micro-URS进入输尿管口之前，可适当增加灌注压力，从而起到水压扩张输尿管口的作用，方便进镜，另一方面在激光碎石过程中，可降低灌注的压力及灌注量，防止结石出现移位。③研究表明在输尿管镜碎石期间，肾盂内压力的改变与全身炎症反应综合征或术后严重的脓毒血症之间相关，肾盂内压力的升高增加了术后感染并发症的可能性[19]，CABALLERO-ROMEU等[20]在另1项研究中发现Micro-URS比F8/9.8输尿管镜需要更少的液体灌注量，并较小程度增加肾盂内压力，使肾盂内压力维持在可接受的安全范围，本研究中由于F4.8镜体细小，镜体与输尿管口、输尿管壁之间存在距离，输尿管口没有完全闭塞，术中的灌注液可通过镜体周围和输尿管口及时排入膀胱内，降低了术中肾盂内压力，减少术后出现感染的风险，本组患者中仅有1例患者出现发热，术后尿培养提示阳性，按照药敏结果调整抗生素后感染得以控制。④术中应注意保暖，避免术中出现低体温情况，增加术后感染几率。⑤Micro-URS镜体细小，术中操作通道仅能通过200 μm的激光光纤，术中无法置入取石钳取出碎石片。对于儿童患者来说，收集结石行结石成分分析可指导后续相关的治疗，文献报道儿童泌尿系结石主要以草酸钙结石为主[21]，由于儿童泌尿系结石的病因主要与新陈代谢紊乱、解剖结构异常、泌尿系感染、生活环境、遗传及生活饮食习惯等因素有关，这些危险因素均与代谢异常密切相关，SLIAY等[21]强烈推荐结石成份分析作为代谢评估的辅助方法，因此术后需告知患者家属收集尿液，提取结石碎片，以便及时行结石成分分析。

Micro-URS在治疗儿童输尿管结石中具有上述的技术优势，但也有一定的局限性，Micro-URS F4.8镜体长度有限，特别是对于年龄较大的男性儿童患者及青少年，由于尿道的长度及弯曲的解剖特点，到达输尿管中上段困难，因此对于输尿管中上段结石患者，需根据患者年龄和性别谨慎选择。

综上所述，本研究总结了Micro-URS钬激光碎石术在治疗儿童输尿管下段结石的应用体会，该术式安全、有效，在有条件的医院可以作为此类结石患者的一个良好的选择。本研究的不足之处是回顾性研究，病例数有限，需进一步将Micro-URS与儿童其他相关型号的输尿管镜治疗儿童输尿管下段结石进行前瞻性对照研究，手术的安全性、有效性及经济效益尚需更多的临床资料进行更准确的评估。