三维超声早期诊断未孕未育女性尿失禁的应用

姚 彩，刘燕娜，叶艳艳，王继伟

(南昌大学第二附属医院，江西 南昌 330000)

国际尿控协会于2003年开始规范了对尿失禁(urinary incontinence，UI)的定义，即尿液自尿道不自主流出的一种尿控失常的状况[1]，UI分为压力性、急迫性及混合性3种类型[2]。作为盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)中最常见的类型[3]，UI一直被认为主要发生在有生育史及老年女性中[4-6]，但2010年至2015年的多项流行病学调查研究发现25～34岁的未生育女性UI的发生率为11.00%～21.00%[5-7]，近年研究发现未育女性UI患病率甚至可达42.20%[8]。而早年及近期研究都发现，孕前就有UI的女性，产后UI程度明显加重，同时发生其他类型PFD的概率亦明显升高[9-10]。因此，对未孕未育女性UI的早期诊断、早期干预，是预防并降低产后PFD发生的有效举措。

UI的诊断主要依靠临床症状[3,6,11-12]，但轻微的临床症状并不能引起早期轻度UI患者的注意，特别是对于未孕未育这一类相对“健康”人群，因此临床上对这类人群的UI检出及诊断存在困难。本研究旨在为临床医师及超声医师推荐辅助诊断这类人群UI提供客观的评估手段及方法，从而达到PFD的一级预防。

1研究对象与方法

1.1研究对象

收集2018年11月至2019年11月间在南昌大学第二附属医院行妇科超声检查且愿意配合会阴部超声的所有未孕未育女性140例，纳入研究对象均神志正常且无盆腹腔脏器手术史。排除标准：①当前为妊娠状态；②存在任何类型的泌尿或生殖系统发育畸形；③患有泌尿生殖系统急慢性炎症；④有盆腔包块且包块>3cm(包括子宫包块或附件包块)；⑤临床确诊或盆底超声检查发现有盆腔器官脱垂者；⑥患有神经系统疾病或糖尿病；⑦有长期服用药物史。根据有无漏尿史及国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICI-Q-SF)得分情况将所有符合纳入标准的研究对象分为正常组104例、UI组36例，依据量表得分情况，UI组36例患者均为轻度UI，其中压力性UI 29例、急迫性UI 5例、混合性UI 2例。

1.2方法

嘱研究对象排空大小便，熟练掌握瓦氏动作(有效的瓦氏动作定义为屏气维持最大腹压状态至少5～7s并于超声显示屏观察到盆腔脏器向足侧运动)。超声检查的操作者将三维容积腔内探头套上无菌保护套后置于会阴部尿道外口与阴道间，调整探头，使得矢状切面清晰并完整显示耻骨联合、尿道全长及膀胱颈、阴道气体线及宫颈、直肠长轴，并使耻骨联合与皮肤间距<1cm，以研究对象静息状态耻骨联合后下缘为零点线，在二维超声下，观察一般情况；分别于静息及有效的瓦氏状态下启动三维图像采集系统，获得矢状面(A平面)、冠状面(B平面)及横切面(C平面)并储存。

数据分析：由操作者甲、乙分别采用Omniview-VCI和Render两种技术对静息状态和瓦氏状态下的数据进行分析并测量肛提肌裂孔面积。操作者甲具有5年以上的三维超声操作经验，操作者乙具有1年以下的三维超声操作经验。操作者甲测量两次且两次测量时间间隔1周[13]，操作者乙只测量一次。分别记录操作者甲和乙采用两种技术测量肛提肌裂孔面积的耗时，排除图像质量差的容积数据。

①Render技术分析及测量：启动Render模式，在A平面旋转取样线，使取样线置于耻骨联合后下缘至肛管直肠连接部，在B平面旋转Z轴使两侧肛提肌垂直于水平轴，取样框尽可能完整包括肛提肌，选取最小肛提肌裂孔平面(见图1a)，设置渲染容积厚度为1.50～2.50cm，调整厚度以优化图像，测量肛提肌裂孔面积方法：按Caliper-Area-Trace顺序选定控制面板上功能键，沿肛提肌内侧缘手动勾画曲线，按确定键后即超声仪自动计算出肛提肌裂孔面积。②Omniview-VCI技术分析及测量：下载存储于Voluson E8超声仪中的三维容积数据，启动Omniview模式，自耻骨联合后下缘表面至肛管直肠角后方的强回声区即肛提肌环中心处手动勾画直线，屏幕右方即显示最小肛提肌裂孔平面的图像(见图1b)；在此基础上启动容积对比成像(VCI)，调整厚度至显示最佳状态，同样通过Caliper-Area-Trace功能键手动勾画测量面积并记录耗时，同时记录自下载图像至测量完成所耗时间。

注：1a为Render技术重建的未孕未育女性最小肛提肌裂孔平面；1b为Omniview-VCI技术重建的未孕未育女性最小肛提肌裂孔平面。

1.3统计学方法

2结果

2.1 UI组与正常组一般情况的比较

年龄、BMI及有小儿遗尿症病史、PFD家族史、慢性便秘史的比例两组差异均有统计学意义(P<0.05)，婚姻状态、日常锻炼情况、文化水平、常住地情况两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 UI组与正常组一般情况比较

2.2 UI组与正常组女性肛提肌结构的差异

三维盆底成像显示两组肛提肌均双侧对称且完整。采用两种三维技术测量肛提肌裂孔面积，结果显示：无论是Omniview-VCI技术还是Render技术，UI组与正常组肛提肌裂孔面积在静息状态下差异均无统计学意义(P>0.05)；在瓦氏动作后，Omniview-VCI技术和Render技术测量结果均显示UI组肛提肌裂孔面积大于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 UI组与正常组肛提肌裂孔面积比较

2.3两种技术测量肛提肌裂孔面积的重复性、一致性及耗时比较

本研究采用的重复性及一致性评价指标标准：皮尔森相关系数r评判相关程度等级：0≤r<0.20为极弱相关或无相关、0.20≤r<0.40为弱相关、0.40≤r<0.60为中等程度相关、0.60≤r<0.80为强相关、0.80≤r<1.00为极强相关，P<0.05为显著相关。ICC：0为不可信、0～0.40表示信度较差、0.75～1.00表示信度良好；本研究设定ICC值大于0.80评判为重复性好。

2.3.1同一操作者内部及不同操作者间重复性分析

对两种技术的操作者内部及不同操作者间重复性分析显示，两种技术测量静息及瓦氏动作下未孕未育女性肛提肌裂孔面积的平均值差异小(-0.086～0.045，P>0.05)，相关系数显示为极强相关(皮尔森相关系数r=0.876～0.959，P<0.05)且复测信度高(ICC=0.876～0.959，>0.80)，根据评判标准，说明两种技术测量未孕未育女性肛提肌裂孔面积在同一操作者内部、不同操作者间均有较好的可重复性，见表3及表4。

表3 Omniview-VCI与Render技术测量肛提肌裂孔面积操作者内部可重复性检验

表4 Omniview-VCI与Render技术测量肛提肌裂孔面积操作者间可重复性检验

2.3.2两种技术间的一致性分析

采用一般分析法分析超声医师乙采用两种技术测量的肛提肌裂孔面积，统计学结果提示两种技术在测量静息状态及瓦氏动作下未孕未育女性肛提肌裂孔面积时一致性好：平均值差异小(-0.053～-0.026，P>0.05)、相关系数显示为极强相关(皮尔森相关系数r=0.899～0.976，P<0.05)且复测信度高(ICC=0.899～0.976，>0.80)，见表5；继续采用Bland-Altman分析法分析一致性显示：正常组两种状态下两种技术测量肛提肌裂孔面积的差异围绕基线0附近波动，且在位于界限外占比分别为3.85%(4/104)、1.92%(2/104)，均小于5%，根据Bland-Altman法点状图显示的界限外占比不超过总样本的5%为一致性好[14]的原则，进一步验证了两种技术有较好的一致性，见图2。

表5 Omniview-VCI技术与Render技术测量肛提肌裂孔面积的一致性分析

注：2a为Omniview-VCI及Render技术测量正常组静息状态肛提肌裂孔面积的Bland-Altman点状图；2b为Omniview-VCI及Render技术测量正常组最大瓦氏状态肛提肌裂孔面积的Bland-Altman点状图。

2.3.3两种技术的耗时比较

分析超声医师乙采用两种技术测量肛提肌裂孔面积的耗时情况，结果提示：无论静息状态还是瓦氏动作后，Omniview-VCI技术测量未孕未育女性肛提肌裂孔面积的耗时均短于Render技术(P<0.05)，见表6。

表6 Omniview-VCI技术与Render技术测量肛提肌裂孔面积耗时比较

2.4两种技术诊断未孕未育UI准确率的比较

Omniview-VCI技术与Render技术在瓦氏动作下测量肛提肌裂孔面积诊断未孕未育女性UI的曲线下面积(area under the cure，AUC)分别为0.919、0.923，且差异均无统计学意义(P>0.05)。计算两种技术测量瓦氏动作下肛提肌裂孔面积诊断未孕未育女性UI的临界值分别为14.55cm2、14.65cm2，诊断未孕未育女性UI的敏感度分别为91.70%、88.90%，特异度分别为83.70%、84.60%，见图3。

图3 Omniview-VCI与Render技术测瓦氏动作下肛提肌裂孔面积诊断未孕未育UI的ROC曲线

3讨论

3.1 UI的一般发病原因

由于妊娠和分娩会对女性盆底结缔组织的神经、肌肉造成一定损伤从而被认为是女性UI发生的独立危险因素[15-16]，而老年性UI的发生亦与盆底肌松弛存在密切关系。本研究聚焦于未孕未育女性这一缺乏好发因素而被忽视的群体，拟在做到UI甚至PFD的早期诊断、早期预防。

3.2盆底超声诊断UI的研究背景

既往有多项研究证实二维盆底超声可用于压力性UI的早期诊断[17-19]，亦有研究证实了三维盆底重建的肛提肌裂孔面积与UI的发生有相关性[18,20]；肖汀等[21]还根据肛提肌裂孔面积诊断女性UI制定了临床诊断的临界值，但其研究人群主要是已孕已育且有明显临床症状的女性，故该临界值并不适用于未孕未育这一UI发生率被忽视且低估的重要群体。本研究立足于预防角度，探究未孕未育女性群体的盆底参数，发现该类人群在瓦氏动作下肛提肌裂孔面积的增大是诊断其UI的敏感指标。

3.3三维超声测量未孕未育女性肛提肌裂孔面积的可行性

Omniview-VCI和Render技术是目前适用于测量肛提肌裂孔面积的三维盆底超声技术，前者应用较为广泛，属于较为经典的三维超声技术；后者是近几年来发展的新技术，由于其对操作者经验依赖小、可重复性好、操作简便、耗时短[14,22-23]等诸多优点逐渐开始被应用于临床，Rizzo等[24]于2001年率先提出该技术是对弯曲或不规则复杂结构的一种理想成像方法。但推广使用这两种技术还需进一步验证其在更广泛人群中应用的可行性：本研究通过对比分析两种三维超声技术在测量未孕未育女性肛提肌裂孔面积的重复性、一致性及耗时，结果表明：对于未孕未育女性肛提肌裂孔面积的测量，Omniview-VCI和Render不仅具有良好的重复性，而且具有高度的一致性；然而，本研究关于两种技术测量未孕未育女性肛提肌裂孔面积无明显差异的结论与既往关于Render技术在测量肛提肌裂孔面积时易造成测值的高估[15,25]的结论有所出入，考虑是由于本次研究对象均为轻度UI，瓦氏动作下肛提肌裂孔增大不明显，而导致统计学差异不明显。此外，本研究印证了Omniview-VCI技术在更广大人群应用中耗时短的优势。

3.4三维超声早期诊断未孕未育女性UI的准确性

本研究通过ROC曲线分析比较了Omniview-VCI及Render技术在瓦氏动作下测量肛提肌裂孔面积诊断未孕未育女性UI的准确率(AUC分别达到了0.919、0.923)，两者无明显差异，由此说明，更推荐使用更高效的Omniview-VCI技术进行日常应用。同时，本研究还给出了这类人群在瓦氏动作下的肛提肌裂孔面积正常参考值范围，为临床实际工作中提供指导及借鉴意义。

综上，三维盆底超声测量未孕未育女性肛提肌裂孔面积可作为辅助诊断其UI的客观指标，尤其是操作更为高效的Omniview-VCI技术，可被临床上采纳给予这类人群早期干预、积极进行功能锻炼的依据。