动脉溶栓治疗急性肠系膜上静脉血栓1例

赵胜祥，赵庆和，佟小强

(1.北京北亚骨科医院放射科，北京 102445；2.北京大学第一医院介入血管外科，北京 100034)

患者男，64岁， 10 h前无诱因突感上腹腹胀不适，进食后加重，排气正常，排便1次，排便后症状未缓解；既往无特殊病史。查体：腹平软，全腹部压痛，以脐周明显，无反跳痛，肠鸣音亢进。血常规：白细胞14.61×109/L，中性粒细胞13.41×109/L。腹部CT示小肠肠壁增厚、水肿，管腔部分扩张、积液，可见气液平面，中下腹部肠系膜水肿；肠系膜上动脉尚通畅，远端部分管腔变细、扭曲，肠系膜上静脉远端充盈缺损(图1A)，符合肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis, SMVT)。行急诊介入血管造影检查，以改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，送入Cordis 4F C2造影导管行肠系膜上动脉造影,见肠系膜上动脉主干及分支痉挛，血流减慢，肠系膜上静脉未显影(图1B)，诊断为急性SMVT。遂经导管缓慢持续注入尿激酶40万U，而后以输液泵经导管持续动脉灌注尿激酶40万U/24 h，并皮下注射低分子肝素钙5 000 U(3次/天，连用2天)，监测凝血功能。术后第1天患者腹胀减轻，第2天症状明显缓解，经留置导管造影复查示肠系膜上动脉痉挛消失，肠系膜上静脉通畅(图1C)，撤除导管。1周后复查腹部CTA，肠系膜上静脉主干及其属支通畅，未见明显充盈缺损，肠壁水肿较术前明显好转(图1D)，症状缓解后出院；给予口服利伐沙班15 mg(1次/天)6个月，定期监测凝血功能。

图1 SMVT A.腹部增强CT重建图像(箭示充盈缺损)； B.肠系膜上动脉造影； C.抗凝及溶栓治疗第2天复查肠系膜上动脉造影； D.治疗后1周复查腹部增强CT重建图像

讨论SMVT临床相对少见，患者多存在获得性或遗传性高危因素，前者包括腹腔内炎症、创伤、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病及肥胖等，后者包括凝血酶原G20210A基因突变等；本例无明确高危因素。SMVT临床症状和体征缺乏特异性，与肠梗阻、胰腺炎及胆管系感染等急腹症较难鉴别。超声、CT、MRI等影像学检查有助于早期诊断及鉴别诊断。本例因病情进展较快、不能配合屏气而未行超声和MR检查，腹部CT示肠系膜上静脉内低密度充盈缺损，肠壁水肿增厚、肠腔狭窄等；动脉造影显示肠系膜上静脉未显影，明确诊断SMVT。对除外肠坏死的SMVT患者首选保守治疗；经导管肠系膜上动脉持续灌注链激酶、尿激酶及组织纤溶酶原激活剂等溶栓药物可促进血栓溶解；治疗过程中一旦出现肠坏死征象，需积极进行剖腹探查等手术治疗。本例确诊后立即经肠系膜上动脉留置导管予尿激酶溶栓，并皮下注射低分子肝素钙抗凝，获得满意效果。