超声引导下热消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的有效性及安全性：Meta分析

薛亚娥，谢桂芳，张雪婷，张明华，姚彦武，周祖邦

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730013；2.华亭市第二人民医院超声医学科，甘肃 平凉 744199；3.甘肃省人民医院超声医学科，甘肃 兰州 730013)

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism， SHPT)是终末期肾脏疾病的常见并发症[1]，主要表现为血清全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone， iPTH)水平持续升高[2]，增加软组织钙化、血管钙化、骨痛和骨折风险，严重影响患者生活质量并增加死亡率。目前治疗SHPT主要方法包括药物干预[3]和甲状旁腺切除[4]，但药物治疗通常疗效不佳[5]，甲状旁腺切除术后易引起甲状旁腺功能低下[6]，且部分患者不适合或拒绝手术。近年来，热消融技术逐渐用于治疗SHPT。本研究采用Meta分析方法系统评价超声引导下热消融治疗SHPT的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网、维普数据库及万方医学网。英文检索词：“secondary parathyroidism”“hyperparathyroid”“SHPT”“interventionaltherapy”“ablation”；中文检索词：“继发性甲状旁腺功能亢进症”“增生性甲状旁腺”“消融”“介入性治疗”“SHPT”；检索时间均自建库至2020年8月；语种为汉语和英语。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①临床确诊SHPT，行超声引导下热消融治疗；②超声发现至少1个甲状旁腺增生灶；③热消融前后血清iPTH、钙、磷水平及并发症数据完整。排除个案报道、会议摘要、数据资料不全文献。

1.3 数据提取及文献质量评价 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价质量，交叉核对，有分歧时经协商统一意见。一般资料包括第一作者、发表年、研究类型、样本量、消融方式、结节数量及随访时间等。分别采用Cochrane偏倚风险评估工具、Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文献质量评价表及Thomas量表对随机对照试验(randomized controlled trail， RCT)、队列研究(cohort studies， CS)及自身对照试验(self-controlled trail， SCT)进行质量评价。

1.4 统计学分析 采用 ReveMan 5.3统计分析软件。以均数差(mean difference，MD)或标准均数差(standard mean difference，SMD)及其95%CI描述连续性变量，以风险比(odds ratio，OR)及其95%CI描述分类变量。采用I2检验行异质性分析，I2≥50%为具有显著异质性。I2≥50%且P<0.1时，采用随机效应模型；I2<50%且P≥0.1时采用固定效应模型。采用漏斗图及Egger′s检验分析发表偏倚，P>0.1认为不存在发表偏倚。通过逐一删除某项研究分析敏感度，观察其对总效应量的影响。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 初步检索获得188篇文献，依据纳入及排除标准，最终纳入19篇[7-25](图1)、共634例患者。文献基本特征和质量评价见表1。

表1 19篇纳入文献基本特征

图1 文献筛选流程

2.2 Meta分析结果

2.2.1 iPTH、钙、磷水平 15篇文献[7,9,10,12-18,21-25]涉及术后1天血清iPTH、钙、磷水平变化，10篇文献[7,8,10,12,14-16,21-22,25]报告术后1周血清iPTH、钙、磷水平变化，13篇文献[7,8,10,13-16,18,21-25]提及术后1个月血清iPTH、钙、磷水平变化，11篇文献[7,11,13-16,20-24]评价术后6个月血清iPTH、钙、磷水平变化，均采用随机效应模型行Meta分析。术后1天、1周、1个月及6个月血清iPTH、钙、磷水平均较术前明显降低，见表2。

2.2.2 并发症 13篇文献[7,9-14,16,19-22,24]报告术后声音嘶哑，发生率为14.08%；12篇文献[8,9,11,13-17,19,22-24]报道术后低钙血症，发生率为34.62%。见表2。

表2 热消融前、后血清iPTH、钙、磷水平变化及并发症的Meta分析结果

2.3 发表偏倚及敏感性分析 对15篇纳入热消融术后1天较术前血清钙水平变化这一结局指标的研究[7,9,10,12-18,21-25]进行发表偏倚检验及敏感性分析，漏斗图显示各研究间左右分布基本对称(图2)，结合Egger′s检验(P>0.1)，提示存在发表偏倚的可能性较小；采用逐一剔除法进行敏感度分析，结果显示总合并效应无明显变化，提示结果具有一定稳定性。

图2 纳入研究中消融后1天与术前血清钙水平变化的漏斗图

3 讨论

SHPT是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者因钙磷代谢异常、活性维生素D缺乏、甲状旁腺下钙敏感受体减少及骨对甲状旁腺素抵抗所引起的甲状旁腺增生，最终导致血清iPTH、钙、磷水平升高，出现骨痛、骨折、皮肤瘙痒、贫血、严重神经系统及心血管系统损害等临床综合征，发病率高，预后不良；其治疗目标是降低血清iPTH水平，将血清钙、磷含量控制在合理范围内。

热消融治疗SHPT是利用热能使甲状旁腺细胞凝固坏死，以降低血清iPTH水平、改善临床症状，延长生存期。但目前对热消融治疗SHPT的有效性及安全性尚存争议。Meta分析可系统、客观地综合评价多项研究结果，是目前应用普遍且效率较高的临床科研工具之一。本研究采用Meta分析方法系统评价超声引导下热消融治疗SHPT的有效性及安全性，结果显示热消融后1天、1周、1个月和6个月血清iPTH、钙及磷水平均较术前明显降低；但ZHANG等[26]认为热消融治疗SHPT后降低血清磷水平效果不佳，可能与各研究纳入对象基线资料不同有关。

全球改善肾脏疾病预后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes， KDIGO)指南[27]建议，术后血清iPTH目标范围为124～558 pg/ml。本研究纳入的3篇文献[8,10,23]血清iPTH未达标，可能与术后复发或出现新发病灶有关；消融范围不足可能是术后局部复发的主要原因。目前对于SHPT消融范围及是否需保留少许甲状旁腺组织存在争议，需进一步探讨。术后出现新发病灶的可能原因在于术前超声仅探出增生明显的甲状旁腺而将其消融，术后此前未检出的较小甲状旁腺迅速增大而成为新发病灶。

既往研究[28]报道，甲状腺结节热消融并发症发生率为2.38%，并发症包括疼痛、血肿、声音嘶哑、低钙血症等。与甲状腺相比，甲状旁腺与颈部解剖结构的关系更为复杂，SHPT热消融后更易出现并发症，常见并发症包括短暂性声音嘶哑、短暂性低钙血症及疼痛等。短暂性声音嘶哑是热消融过程中热传导和局部压力增加引起喉返神经损伤所致，常为暂时性，多可在消融后数小时内自行缓解，或服用营养神经药物后于短时间内恢复。短暂性低钙血症是由于甲状旁腺组织被破坏导致血清iPTH浓度骤降，大量钙沉积于骨中，致血清钙降低，可在补钙后迅速纠正。疼痛多为热损失所致，切断能量源后可立即消失。本研究Meta分析结果显示，对SHPT行热消融后仅出现短暂性声音嘶哑(14.08%)和短暂性低钙血症(34.62%)等轻微并发症，未见严重并发症(即可能威胁患者生命、如不及时治疗可引起严重后遗症或导致长期住院的事件[29])，表明热消融治疗SHPT安全性好。

综上，超声引导下热消融治疗SHPT安全、有效。本研究的主要局限性：观察对象基线特征(如年龄、病程、结节大小等)及操作者经验存在差异，可能造成结果偏倚，有待进一步完善。