231例结核分枝杆菌培养阳性肺结核患者的耐药情况分析

张爱平,杨江华,梁曼曼,杨进孙,耿 彪

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.感染性疾病科；2.呼吸内科，安徽 芜湖 241001)

肺结核是由结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis，MTB)引起的危害人类健康的乙类传染性疾病。痰菌阳性的患者为结核病的主要传染源，而耐药结核分枝杆菌又是导致肺结核流行的重要因素之一[1]。据资料显示，全世界肺结核患者大约1 040万例，其中9%出现广泛耐药性，而且每年因肺结核死亡的人数达300万左右[2]。耐药肺结核治疗效果差、治疗费用高、治愈率低、病死率高，且传染性更强[3-4]，已成为严重的公共卫生问题和重要的社会问题。了解MTB的耐药程度及变化趋势是结核病预防控制和临床诊疗中极其重要的工作。本研究对皖南地区具有代表性的结核病患者临床资料进行回顾性分析，为本地区的结核病流行控制和临床诊疗提供依据，有助于制定更加有效的结核病防控策略。

1 资料与方法

1.1 对象 采用回顾性研究，选取2017年12月～2019年12月弋矶山医院收治的231例MTB培养阳性的肺结核患者。其中初治190例，复治41例；男175例，女56例(男>∶>女为3.125>∶>1)，年龄17～89(55.24±17.71)岁。初治肺结核患者包括：①初次发现尚未经治疗者；②不规则使用抗结核药，但疗程不足1个月者；③按标准化疗方案而未满疗程者。复治肺结核患者包括：①初治失败患者；②不规则治疗大于1个月者；③规则治疗结束后痰菌复阳的患者。排除标准：合并血液系统疾病、风湿系统疾病、恶性肿瘤、艾滋病等患者，生活不能自理者，不能配合本次研究者。本研究方案经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 MTB培养和药物敏感性试验 患者晨起立即用清水漱口，取深咳出的痰液标本，送至我院检验科由专业技术人员进行MTB培养和药物敏感性试验。药物敏感性试验采用直接比例法进行，检测目标菌株对于链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)的敏感性。耐药百分比(%)=含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%，若耐药百分比>1%，则认为受试菌对该抗结核药耐药[5]。

1.2.2 耐药性相关定义 ①总耐药：指结核菌对1种或1种以上抗结核药物耐药；②单耐药：指结核菌仅对1种一线抗结核药物耐药；③多耐药：指结核菌对不包括同时耐异烟肼、利福平在内的1种以上的一线抗结核药物耐药；④耐多药：指结核菌至少同时对异烟肼、利福平耐药；⑤对一线药物均敏感：指分离菌株对检测的4种一线抗结核药物均敏感。

1.2.3 结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测方法 采集患者空腹外周血标本送至我院检验科，由专业技术人员按结核感染T细胞斑点试验试剂盒步骤说明操作，T-SPOT.TB 检测试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

2 结果

2.1 231例肺结核患者一般情况 本研究中初治组190例，男143例，女47例，平均年龄(55.38±18.55)岁；复治组41例，男32例，女9例，平均年龄(54.59±13.62)岁。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 231例肺结核患者的耐药分析 231例患者总耐药率为27.27%，初治组总耐药率和耐多药率低于复治组(P<0.05)；初治组单耐药率和多耐药率与复治组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 231例肺结核患者的耐药分析[n(%)]

2.3 231例患者一线抗结核药物耐药情况 初治组中耐INH>SM>RFP>EMB，复治组中耐INH>RFP>SM>EMB，两组均以耐INH为主，初治组对SM、INH、RFP、EMB的耐药率均低于复治组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 231例患者一线抗结核药耐药情况分析[n(%)]

2.4 耐药组和敏感组患者T-SPOT.TB值比较 231例肺结核患者中有137例完善了T-SPOT.TB检测，根据药物敏感性试验结果分为耐药组(31例)和敏感组(106例)。两组患者A孔、B孔T-SPOT.TB值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 耐药组和敏感组患者T-SPOT.TB值比较

3 讨论

近年来，世界范围内结核病的流行趋势出现反弹现象，结核病的耐药情况日趋严重，而我国结核病发病率更高，耐药率增加使得结核病的流行控制及治疗面临巨大的挑战[6]。研究显示，全球的耐多药结核病治疗成功率仅为54%，已成为全世界最严重的公共卫生危机[7]。复治肺结核患者一直是耐药的高危人群，但近年来初治肺结核患者的耐药率也逐渐增高，对两者的耐药情况进行对比分析，有助于发现两者的结核病耐药情况，有助于临床上制定更加合理的抗结核方案，提升治疗效果，有望对改善结核病流行趋势提供帮助。

本研究结果显示，231患者总耐药率27.27%，耐多药率7.79%，低于2014年本院结核病总耐药率(31.4%)[8]，且总耐药率亦低于2010年全国水平36.8%[9]，而耐多药率高于全国流行病学调查结果(6.8%)。总耐药率下降说明本地区防治结核病措施有效，但耐多药率高于全国水平，分析原因可能是由于一线抗结核药物的大量及广泛使用，使MTB的耐药谱发生了变化，导致耐多药率逐渐增高。比较初治和复治肺结核患者的耐药情况，发现两组单耐药率、耐多药率和总耐药率差异均有统计学意义，表明复治患者耐药情况更加突出，分析原因可能是由于复治患者不能规律用药，间断治疗以及治疗依从性差等。相关研究表明，结核病患者首次治疗未联合用药、间断治疗、空洞性肺结核、居住农村且缺乏结核病防治知识的患者以及复治是发生耐药的危险因素，且复治患者发生耐多药的危险性是初治患者的6.15倍[10-12]。不规律用药者发生耐药结核是规律用药者的3.91倍[13]。另外，本研究发现 231例患者中耐INH(19.48%)>SM(10.39%)>RFP(9.52%)>EMB(4.33%)。初治组中耐INH(14.74%)>SM(6.84%)>RFP(5.26%)>EMB(2.11%)，低于全国水平(INH 28.2%、SM 20.7%、RFP 7.5%、EMB 6.2%)[9];复治组中耐INH(41.46%)>RFP(29.27%)>SM(26.83%)>EMB(14.63%)，高于全国水平(INH 30.8%、RFP 17.9%、SM 12.8%、EMB 10.3%)，以上数据均提示皖南地区复治患者耐药率高。两组患者的耐药顺位情况与全国调查一致，均以耐INH为主，分析原因可能有以下三点：①误将活动性结核病被诊断为潜伏期感染而仅预防性使用INH治疗；②部分患者由于药物不良反应或者年龄限制只能单药选择INH治疗；③抗结核药物的大量使用使得MTB的菌株出现变异[14]。因此，在联合制定抗结核药物治疗方案时需重点监测INH是否耐药，建议将INH耐药性分析作为评估疗效的重要指标。临床治疗中应合理选择抗结核药物，在最大限度保障提升疗效的同时减少耐药情况的发生。

T-SPOT.TB是一种新的诊断MTB感染的细胞检测技术，当人体被感染后，能在外周血中产生效应T淋巴细胞，当效应T淋巴细胞在体外接触到结核菌抗原后会被再次激活，并分泌γ-干扰素，然后根据特异性免疫应答的水平进行定量分析，以此来判断被检者体内MTB的感染情况。然而，T-SPOT.TB易受机体免疫功能的影响，效应T淋巴细胞的应答水平与机体的MTB菌量负荷密切相关[15-16]。理论上，活动性肺结核患者因MTB菌量负荷大，T-SPOT.TB水平更高，经抗结核治疗后，随着MTB菌量负荷减少，T-SPOT.TB水平会随着病程延长逐渐下降。当结核病治疗效果不佳时，体内结核菌菌量无减少，甚至会增多，如机体免疫力无受损的情况下，T-SPOT.TB水平理论上不会下降。结核病影响机体免疫系统，病程越长免疫系统越易受损，T-SPOT.TB水平亦会下降。本研究结果表明，耐药组和敏感组患者T-SPOT.TB水平差异无统计学意义，由此可以说明结核患者如在治疗前后T-SPOT.TB水平无明显下降，是否可能存在耐药现象。本研究需进一步扩大样本量证实此结果，期望能对同一患者的治疗转归进行随访观察。

综上所述，复治肺结核患者的耐药率较高，一线抗结核药物中以耐INH为主，且患者临床表现及治疗转归更差，表明皖南地区耐药结核病的疾病控制问题十分严峻，应加强对耐药结核病患者的发现和防治工作，提高快速诊断方法，加强对抗结核药物管理，加强患者的健康教育及治疗管理工作，依据个体化治疗，减少耐药现象的发生。