赵宏伟,赵冰艺,郭世超,王 媛,朱彩霞,夏丽萍
普遍认为,阿托品可以有效抑制近视屈光度和眼轴的增长[1,2],但同时伴有一些由药物本身药理作用引起的不良反应,如畏光、视近模糊等[3,4]。低浓度(0.01%)阿托品由于保留了对近视的控制作用,不良反应较少,故患者容易接受[5,6]。但其长期使用的安全性还有待于进一步的研究。因此,本研究旨在探讨0.01%阿托品滴眼液对儿童近视眼的疗效及安全性。
1.1 研究对象 选择2017-04至2018-03我中心眼科门诊儿童近视眼就诊患者。分为两组:试验组30例(59只眼),最终纳入统计分析26例(51只眼);对照组为同期仅配戴框架眼镜的儿童近视眼18例(36只眼)。两组间各项指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。所有研究对象均签署知情同意书。
表1 两组儿童近视眼患者基线情况比较
1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准 诊断标准:用盐酸环喷托酯滴眼液散瞳1 h后,行检影验光以等效球镜度≥-0.5 D(含-0.5 D)诊断为近视眼[7]。
1.2.1 纳入标准 (1)年龄8~13岁,性别不限;(2)家属及本人积极配合,能够理解本研究的目的,依从性好;(3)经患者家长知情并签署知情同意书;(4)眼压在10~21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范围内;(5)近视等效球镜度≤-6.00 DS。
1.2.2 排除标准 (1)有全身系统疾病及遗传性近视;(2)有过敏性结膜炎;(3)有内翻倒睫及严重的角结膜感染等其他眼病;(4)有阿托品药物过敏或禁忌证;(5)干眼或睑板腺功能障碍。
1.3 试验药物 0.01%阿托品滴眼液,商品名为亚妥明眼药水,购自麦迪森医药股份有限公司(卫部药制字第059755号),每晚使用1次。
1.4 试验方法 试验组: 根据屈光度大小以及视力需求戴框架眼镜,并用0.01%阿托品滴眼液,点双眼,每晚1次,每次1滴。对照组:根据具体情况戴框架眼镜。随访观察6个月,失访及中途停药2周以上不纳入最终统计。
1.5 观察指标
1.5.1 近视屈光度 经盐酸环喷托酯滴眼液(赛飞杰,美国ALCON公司)散瞳1 h后,行电脑验光,每只眼行3次检测,取平均值后换算为等效球镜度数。
1.5.2 泪河高度及泪膜破裂时间 由同一技术人员行眼表综合分析仪检查(OCULUS Keratograph Typ 77000 Germany)。泪河高度(tear meniscus height,TMH)及泪膜破裂时间(tear film break-up time,BUT)自动显示。泪膜破裂时间选择平均破裂时间,双眼分别检查3次,取平均值。
1.5.3 干眼问卷调查评分表 由同一技术人员行干眼问卷调查表(mcmonnies questionnaire,MQ)填写。问卷共12项,包括干眼既往诊断,症状及频率,药物使用及环境触发等内容,总分0~45分,一般认为>14.5分为干眼患者[8]。
1.5.4 眼压测量 由同一技术人员采用非接触式眼压仪(日本拓普康TOPCON CT-800)检测,单位为mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。双眼分别检查3次,自动读取平均值。
1.6 疗效判定
1.6.1 有效性判定 屈光度是用药后近视眼控制疗效的判定指标。结合治疗后3个月和6个月结果,比较试验组与对照组近视眼患者屈光度变化。
1.6.2 安全性评价 对干眼指标(泪河高度、BUT)、干眼问卷评分、眼压,以及试验过程中不良反应及不良事件进行分析判定。
2.1 一般情况 试验组30例(59只眼),终末失访4例(8只眼),其中2例为中途因故退出,2例为中途自行停药2周以上。对照组无一例失访。
2.2 两组用药前后屈光度比较 两组屈光度数值符合正态性检验标准,对照组和试验组在3个月和6个月后屈光度较基线水平均有小幅增加。但是,对照组在6个月后与用药前比较有统计学差异(P<0.05)。而试验组6个月与用药前比较无统计学差异。用药6个月后试验组和对照组比较,差异有统计学意义(表2)。
表2 两组儿童近视眼用药后屈光度比较
2.3 两组用药后眼压、泪河高度、泪膜破裂时间、干眼评分比较 各组数值经正态性检验,均符合正态性检验标准。眼压、TMH、BUT、干眼评分在两组之间基线水平、3个月和6个月后分别比较均无统计学意义(表3)。
表3 两组儿童近视眼用药后眼压、泪河高度、泪膜破裂时间和干眼评分比较
2.4 不良反应 试验组在局部使用0.01%阿托品滴眼液3个月和6个月后均无畏光及看近困难主诉,无全身不良反应主诉,未发生过敏现象。
近年来,我国近视发生率呈上升趋势,近视已经成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题[9]。因此,近视性屈光不正的治疗不仅成为医学界关注的重点,而且,自2018年八部委联合发布《综合防控儿童青少年近视实施方案》以来,近视眼的预防已上升为国家战略高度。
20世纪80年代就有研究指出,阿托品可以防控近视[10]。Li等[11]在2014年对7项队列研究做了Meta分析后指出,低浓度阿托品控制近视效果显著,且对亚洲儿童比对白种人儿童更有效。进一步的研究显示,阿托品减缓近视效果存在使用浓度、频次及患者依从性的具体问题。Chua等[12]在一项为期2年的前瞻性随机双盲临床试验结果显示:1%、 0.5%、0.1%、0.01%浓度的阿托品分别可以减缓近视进展80%、75%、70%、60%,即阿托品对于近视的控制具有浓度依赖性。浓度高,控制近视眼效果更佳。但由于阿托品对近视发生进展的控制机制不明,在临床应用上比较谨慎,且阿托品散瞳后所带来的不利影响(如畏光、调节力下降、视近模糊等)也较多[5]。目前,对于阿托品散瞳后导致的不良反应及阿托品使用浓度、频次和患者依从性之间的平衡尚未形成统一观点。一项5年的RCT研究显示:0.01%浓度的阿托品眼液可以延缓近视眼发展和眼轴延长(50%以上),且所致的瞳孔散大、调节力下降、近视力下降均不明显[13]。
本研究发现,0.01%阿托品滴眼液使用6个月有明显延缓屈光度进展的作用,结果与以往研究类似[6,12-14],且临床依从性较好,因此,是建议推广的一项延缓近视眼发展的方法。任秋锦和姜瑾等[15,16]均认为,低浓度阿托品和角膜塑形镜在控制青少年近视度数增长、眼轴增长方面无明显差异,且两者控制青少年近视疗效均优于框架眼镜。我国儿童屈光矫正专家共识推荐使用0.01%阿托品滴眼液延缓近视发展[17]。我国学者对安全性方面的研究较少。张晓瑾等[18]认为,0.1%与0.01%浓度阿托品均有效控制近视性屈光不正屈光度、眼轴长度进展,进而提高远视力,前者效果更佳,后者安全性较高。
本研究主要针对0.01%阿托品滴眼液的安全性,研究结果显示:0.01%阿托品滴眼液使用6个月未出现明显眼压升高,未发现干眼发生,也无其他明显的局部不良反应。该结论对低浓度阿托品滴眼液应用于儿童近视眼具有一定的指导意义。本研究的不足是所选择病例在年龄上有所局限,样本量较小,也未进行更长时间的随访。另外,没有对年龄和屈光度进行更为细致的分层研究。总之,需要设计更为严谨全面、大样本及更长时间的低浓度阿托品的安全性验证试验。