胆管微错构瘤超声表现

庄 勇，林 苏，曾锦树，叶小剑

(1.福建医科大学附属第一医院超声影像科，2.肝病中心，福建 福州 350005)

胆管微错构瘤又称冯迈恩堡复合体(von Meyenburg complexe， VMC)，临床少见，为肝内边缘胆管板畸形，最早由von Meyenbur于1918年报道。随着影像学技术的发展，对于该病有了较深入的认识[1]。本文报道4例VMC的超声表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年2月—2017年7月于福建医科大学附属第一医院经病理学诊断为VMC的4例患者，男2例，女2例；均无明显临床症状；分别来自2个家族，其中家族A的女性患者及家族B的男性患者体检时经超声发现肝实质弥漫性病变，随后排查2个家族其他成员共10名，确诊2例。家族A中的2例为母子关系，母62岁，子44岁；家族B的2例为表兄妹关系，男、女均为16岁。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者禁食4 h。采用Phillips IU elite彩色多普勒超声诊断仪，C5-1凸阵探头，频率1～5 MHz；S12-5线阵探头，频率5～12 MHz。由1名具有10年以上工作经验的超声科医师使用凸阵腹部探头全面扫查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双侧肾脏，存储标准解剖扫查切面图像，之后使用线阵探头经肋间隙扫查肝脏，并存储图像，观察VMC的超声表现。

1.3 基因检测 于外周血中提取DNA，采用聚合酶链反应扩增多囊肾肝病基因1(polycystic kidney and hepatic disease 1， PKHD1)进行检测。

2 结果

2.1 超声表现 4例肝脏实质均见不同程度弥漫性回声分布不均匀，3例可见结节样高回声，最长径约0.96 cm(图1)，其中2例内部见不规则弧线状强回声条带(图2A)及多发不规则无回声区，最长径约1.05 cm，边界清楚，壁厚薄不均，回声强弱不等，内壁毛糙，其内见不完全分隔(图2B)，无明显彩色血流信号。3例肝实质外周可见小胆管扩张，伴行于肝动脉小分支及门静脉属支(图2C)。

图1 家族A患者女，62岁，VMC 超声声像图示肝实质呈弥漫性病变，回声不均，并可见弥漫高回声结节样改变(箭) 图2 家族B患者男，16岁，VMC A.超声声像图示肝右叶结节样高回声改变，其内见条带样强回声(箭)； B.肝左叶见不规则无回声区(箭)，囊壁厚薄不均，内部见不完全分隔； C.CDFI，扩张小胆管与肝实质外周与肝动脉、门静脉伴行(箭) (R-LIVER：肝右叶；L-LIVER：肝左叶；RHA：右肝动脉；RPV：右肝静脉)

2.2 基因结果 基因检测结果显示，家族A 2例32外显子发生PKHD1基因突变，家族B 2例28外显子发生PKHD1基因突变。

3 讨论

VMC发病率低，在成年人中的发病率约为5.6%，儿童约为0.9%。胆管板起源于胚胎期肝母细胞在门静脉周围的单或双层上皮结构，经由大胆管至微胆管顺序成型的重塑过程形成胆管；在此过程中因胆管板未重塑而引起的发育异常被定义为胆管板畸形(ductal plate malformation， DPM)，主要包括先天性肝纤维化、常染色体显性遗传性多囊肝病、先天性肝内胆管扩张症、先天性胆管扩张综合征和VMC。 Jorgensen根据DPM累及胆管情况将其分为大、中、小胆管畸形。VMC起源于微小胆管，由边缘肝胆管的小的畸形导致，逐渐扩张为囊样结构而转化为囊肿，主要影像学表现为肝内多发、散在囊肿[2]。在扩张早期，超声声像图仅显示囊样结构后方的回声增强及微小胆管构成的多重界面，VMC表现为结节样高回声结构或弧线状强回声条带；随着扩张进展，胆管结构排列错乱，VMC表现为形态多样的囊壁和囊内结构；同时，由于胆管处于格利森鞘内，可见伴行于肝动脉分支及门静脉属支(尤其在肝外周部)的小胆管扩张。

既往关于常染色体显性遗传多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD)的研究[3]认为发生ADPKD与PKHD1基因突变相关；而ADPKD常伴有肝囊肿，可能起源于扩张的肝内胆管错构瘤。本研究据此对2个家族进行了基因检测，并发现存在PKHD1基因突变。PKHD1基因包含76个外显子，有300多种突变类型；其中PKHD1外显子2缺陷的小鼠可表现出肝、胰腺和肾异常，包括肝脏严重囊性和纤维化及胆管进行性扩张[4]；PKHD1基因第40外显子缺失导致小鼠胆管异常[5]。此外，PKHD1基因突变通过干扰外显子4下调的纤维囊蛋白/多导蛋白表达，导致小鼠肝内胆管增生、进行性形成囊肿和门脉肝内属支周围纤维化[6]。

VMC大多无明显症状，常在体检时偶然发现[7]，少数伴不确切的腹部症状[8]。MR胰胆管成像是较为可靠的无创诊断方法，但若非疑诊胆道病变，临床极少开展此项检查。超声是最常用于肝脏的影像学检查方法，提高超声医师对VMC的认识极为重要。VMC与肝硬化超声均表现为存在肝实质弥漫性改变，并以结节样高回声为主，极易混淆，导致部分患者接受不必要的肝穿刺检查。此外，VMC还应与多囊肝、先天性肝内胆管扩张症、转移瘤及真菌感染等相鉴别，除结合相关病史、临床和实验室检查外，超声检查时需仔细观察肝脏表现，特别是外周实质内是否存在上述典型囊样结构，可切换高频探头扫查肝脏外周部，以提高对于典型囊样结构的细微分辨力。对于确诊VMC的患者，应对直系及旁系血亲进行检查，尤其是基因检测。