99Tcm-DX淋巴显像诊断淋巴管肌瘤病肺外病变

文 哲，童冠圣，刘 勇，张 丽，李思源，郑朋腾，张硕伦

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院核医学科，2.超声科，北京 100038)

淋巴管肌瘤病(lymphangioleiomyomatosis, LAM)是以渐进性呼吸困难、自发性气胸、乳糜性胸腹腔积液为主要临床表现的罕见疾病[1]，因其肺部CT表现为特征性的多发囊样透亮区，又被称为肺淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)，主要分为散发性LAM(sporadic LAM, S-LAM)和与结节性硬化症合并出现的LAM(tuberous sclerosis complex LAM, TSC-LAM)两大类，其中S-LAM主要发生于育龄期女性[2]。LAM病因目前仍不十分清楚，TSC2基因表达缺失为国内外学者公认的LAM致病原因之一[3]。LAM病理学基础为淋巴管和淋巴结异常平滑肌细胞(LAM细胞)进行性增生，为全身性疾病，除肺部之外，亦可累及纵隔、腹腔及盆腔等[4]。本研究分析临床确诊LAM患者的淋巴显像表现特点，为临床诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2020年3月于首都医科大学附属北京世纪坛医院接受全身淋巴核素显像并经临床或病理确诊且临床资料完整的39例LAM(均为S-LAM)患者，均为女性，年龄17～49岁，平均(36.8±8.0)岁；符合欧洲呼吸病学会淋巴管肌瘤病指南诊断LAM标准[1]：①胸部高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)表现具有特征性或符合性，肺组织活检符合LAM病理诊断标准；②具有特征性胸部HRCT表现，并至少合并以下4种表现中的任意一项，即肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、胸腔或腹腔乳糜积液、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受累、确诊或很可能诊断结节性硬化症(tuberous sclerosis, TS)；可根据CT检查所见确诊典型非乏脂肪肾AML、胸腔或腹腔乳糜积液及TS，而无需通过组织活检取得病理结果[5]。39例中，7例经淋巴结活检确诊LAM，包括左锁骨上淋巴结6例、左腹股沟淋巴结1例；3例经病理检查腹膜后病变组织证实LAM；3例肺叶部分切除术后病理确诊LAM；26例根据②和典型临床表现确诊。

1.2 方法

1.2.1 显像剂99Tcm-DX为本科实验室制备。将20 mg DX(相对分子质量150 000)和0.125 mg氯化亚锡(SnCl2·2H2O)冻干粉及1 480 MBq(2 ml)99TcmO4(北京森科医药有限公司)混合摇匀，待冻干物溶解后于常温下静置5 min备用。采用新华l号滤纸，以质量分数85%甲醇为展开剂，上行层析法测定标记率均>95%。

1.2.2 给药及显像方法 于双足第1趾间皮下缓慢注射99Tcm-DX，每点注射111～185 MBq(0.10～0.15 ml)，保持双侧注射体积及剂量相同，时间间隔<1 min。注射5 min后嘱患者下地行走，不能行走者作下肢伸缩运动。嘱患者仰卧，采用Siemens双探头SPECT/CT仪(Symbia T16)，配低能高分辨准直器，能峰141 keV，窗宽20%，采集速率14～18 cm/min，采集矩阵512×512，放大倍数1，分别于注射后10 min、1 h、3 h和6 h各时相自足向头采集全身图像。

1.2.3 图像分析 由2名中级以上职称的核医学科医师详细了解病史并阅片，经讨论形成一致意见。观测内容：①胸、腹部是否出现显像剂异常分布；②纵隔、腹部及盆腔有无异常增生的淋巴管和/或淋巴结显影；③颈部静脉角区域放射性分布；④下肢淋巴管、淋巴结链是否完整，淋巴回流是否通畅；⑤下肢、躯干部及会阴部皮下组织是否有显像剂滞留；⑥双下肢以外有无侧支淋巴管显影；⑦有无其他伴随放射性分布异常。根据图像采集时间，分为早期显像(给药后10 min、1 h)、中期显像(3 h)及延迟显像(6 h)。

2 结果

依照分布部位及图像特点不同，按以下5部分观察淋巴显像图像。

2.1 乳糜胸 33例(33/39，84.62%)伴乳糜胸，18例双侧、15例为单侧(右侧6例、左侧9例)。99Tcm-DX淋巴显像中，28例(28/33，84.85%)患侧胸部放射性增高，5例胸部放射性分布无异常增高(图1)。仰卧位下胸腔积液多位于胸腔后部，积液量较少或显像剂分布较少时，后位图像放射性分布较前位明显。

2.2 乳糜腹 16例(16/39，41.03%)伴乳糜腹，99Tcm-DX淋巴显像可全部(16/16，100%)显示，并见腹盆部不同程度放射性摄取增高(图2)。

图1 LAM伴乳糜胸99Tcm-DX淋巴显像 患者女，30岁，喘憋并发现左侧胸腔积液7个月，胸腔积液为乳糜样，乳糜试验阳性，胸部CT见双肺弥漫分布薄壁小囊状透光影，提示左侧胸腔积液；左锁骨上淋巴结活检病理：符合淋巴管肌瘤病；临床确诊LAM。注射99Tcm-DX后3 h淋巴显像提示左侧胸腔放射性明显增高(细箭)，左髂团状放射性浓聚灶为淋巴管肌瘤(粗箭) A.前位； B.后位 图2 LAM伴乳糜腹99Tcm-DX淋巴显像 患者女，43岁，发现乳糜腹2年，胸部CT见双肺野内散在多发大小不等的类圆形囊状低密度影；行开腹探查及腹膜后淋巴管切除术，术后病理：腹膜后病变组织考虑为LAM。注射99Tcm-DX后6 h淋巴显像见腹腔弥漫性示踪剂分布(粗箭)，符合乳糜腹表现，左股部软组织见少许示踪剂滞留(细箭)，考虑为淋巴水肿 A.前位； B.后位

2.3 淋巴管平滑肌瘤 34例(34/39，87.18%)见累及范围不同的腹膜后淋巴管平滑肌瘤，4例同时伴纵隔淋巴管平滑肌瘤。99Tcm-DX淋巴显像显示率100%(34/34)，表现为髂、腰水平及纵隔内粗大、团状、串状分布的放射性摄取异常增高灶，多循淋巴管回流途径走行(图1)。

2.4 淋巴水肿 8例(8/39，20.51%)伴下肢淋巴水肿(图2)，其中3例左下肢、2例位于右下肢、3例双下肢淋巴水肿；3例伴阴囊淋巴水肿，99Tcm-DX淋巴显像均可显示。

2.5 左静脉角区放射性分布 24例(24/39，61.54%)见左静脉角区放射性浓聚。

3 讨论

LAM多发生于育龄期妇女，主要累及肺淋巴管，主要症状为渐进性呼吸困难，其典型肺部HRCT表现为两肺散在或广泛均匀分布的囊状低密度影，上下肺野及中央、外周带无明显差别，既往认为此点为重要诊断依据；但近年来发现LAM是一种可累及不同部位淋巴系统的全身疾病。ZHANG等[6]分析27例LAM患者的直接淋巴管造影后CT结果，其中93%伴乳糜胸，30%伴乳糜腹，4%伴下肢淋巴水肿，48%伴淋巴管平滑肌瘤。本研究39例中，84.62%伴乳糜胸，41.03%伴乳糜腹，87.18%伴不同程度的淋巴管平滑肌瘤，20.51%伴下肢和/或阴囊淋巴水肿。

淋巴显像因采集范围广泛，时相丰富，近年来广泛用于诊断淋巴系统疾病，不仅可显示自足部开始的双下肢及会阴部淋巴回流，还能观察胸腔、腹腔、盆腔淋巴管和淋巴结以及胸导管引流情况[7]。除少数乳糜胸病例外，本组核素淋巴显像可100%显示乳糜腹、淋巴管平滑肌瘤及淋巴水肿，提示淋巴显像可准确评价LAM患者肺外累及情况，为临床诊断提供全面、可靠的依据。LAM病变累及范围越广，则患者生活质量及预后越差；全面评估LAM患者肺外病变范围及病变程度有助于临床制定更有针对性的治疗策略[8-9]。相对于直接淋巴管造影后CT，淋巴显像无创，辐射剂量远低于直接淋巴管造影，且价格低廉，可广泛用于筛查LAM患者和病变监测。

人体3/4以上淋巴液由胸导管引流至左静脉角回流入血，因此，左静脉角区回流通畅与否直接关系到淋巴系统疾病的临床表现及其转归。既往研究[10]发现，左静脉角区显像剂异常分布提示可能存在淋巴液的回流受阻。本组61.54%的LAM患者伴左静脉角区放射性浓聚，提示可能较大比例LAM患者淋巴回流不畅，需要进一步观察。

本研究的主要局限性：①样本量小，且为回顾性研究，临床资料收集不完整；②未行SPECT/CT显像，对病变细节显示不满意，需结合高分辨率CT图像进行分析。

综上，LAM是可累及全身不同部位淋巴组织的复杂疾病，淋巴显像可作为简便、安全、全面的评价肺外病变的影像学手段，值得临床推广应用。