超声造影与增强CT鉴别诊断良恶性甲状腺结节

朱 皖，裴 莉，罗礼云，袁文欣，陈 苗，徐 盼

(1.南昌大学第一附属医院超声科，2.影像科，江西 南昌 330006)

甲状腺结节是临床常见病，发病率约19%～68%[1]，其中恶性结节的发病率呈逐年上升趋势[2]。正确判断甲状腺结节性质对于制定治疗方案和改善预后具有重要意义。超声和CT是检查甲状腺结节的主要影像学方法[3]，但单纯依靠二者易致漏、误诊[4]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)和增强CT均能弥补常规检查的不足，显示病灶内部血管微灌注情况及病灶和周围组织血流分布差异[3]，为临床提供更多诊断信息。本研究对比CEUS与增强CT诊断甲状腺良恶性结节的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年4月—2019年11月179例于南昌大学第一附属医院经手术病理证实的甲状腺结节患者，男33例，女146例，年龄19～73岁，平均(45.9±11.7)岁；共229个结节，根据结节性质分为良性组(n=83)和恶性组(n=146)。良性组包括65个结节性甲状腺肿、10个桥本甲状腺炎、3个亚急性甲状腺炎、甲状腺腺瘤及肉芽肿性甲状腺炎各2个及1个甲状腺血肿；恶性组包括141个甲状腺乳头状癌、4个淋巴瘤及1个髓样癌。排除标准：①单纯囊性或大部分囊性且无微钙化的甲状腺结节；②存在CEUS或CT增强扫描禁忌证。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CEUS 采用Philips iU-Elite彩色多普勒超声诊断仪，L9-3线阵探头，频率3.0～9.0 MHz。嘱患者仰卧，平静呼吸，避免吞咽动作。由2名具有3年以上工作经验的超声科医师常规扫查甲状腺。之后经肘静脉快速推注2.4 ml由59 mg六氟化硫与5 ml生理盐水配制的声诺维溶液，观察甲状腺结节显示最佳且周围有正常腺体组织的切面；对存在多发结节者选择1个作为重点观察目标，并尽可能以相同切面观察各个结节；于开始注射造影剂时计时并存储动态图像，连续观察1 min 30 s，继续于造影模式下全面扫查甲状腺，寻找常规超声未发现的病灶。根据结节强化特点、程度及模式等判断其性质，意见分歧时经协商达成一致。发现多发可疑结节时，可15 min后再行CEUS加以观察。见图1～2。

图1 患者女，36岁，结节性甲状腺肿 A.CEUS示甲状腺结节(箭)周边呈等增强、中心部无增强，边界清楚； B.冠状位增强CT图像示结节(箭)内部呈不均匀性强化，并见少许无增强区； C.轴位增强CT图像示结节强化后边界清晰(箭)

图2 患者女，43岁，甲状腺乳头状癌 A.CEUS示甲状腺结节中心多无增强(箭)，周边呈等增强，边界不清，呈锯齿状； B.冠状位增强CT图像示双侧甲状腺多发结节(白箭)，边缘不清晰，呈不均匀强化,左甲状腺上极边缘中断(红箭)； C.轴位增强CT图像示左甲状腺上极边缘中断(红箭)

1.2.2 CT 采用Siemens Somatom Definition AS+128排螺旋CT扫描仪。嘱患者仰卧，头先进，行轴位平扫及冠状位重建，扫描参数：管电压120 kV，管电流190 mA/s，螺距8 mm，层厚5 mm，扫描范围为舌骨上缘至主动脉弓。之后采用高压注射器经肘静脉以流率3.5 ml/s注射65 ml碘海醇，分别于注射后20、40及80 s采集动脉期、静脉期及平衡期图像。由2名具有3年以上工作经验的CT诊断医师共同阅片，观察结节强化程度、特点及钙化性质等，并诊断结节性质；意见不一致时经协商达成共识。见图1～2。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验和Fisher精确概率法比较组间CEUS和增强CT特征及诊断效能。采用Kappa检验分析CEUS和增强CT诊断结果与病理结果的一致性，Kappa≥0.75为一致性较好，0.4≤Kappa<0.75为一致性一般，Kappa<0.4为一致性较差；并采用配对χ2检验比较诊断结果的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS特征 良性组与恶性组甲状腺结节增强强度、增强模式及有无环绕增强差异均有统计学意义(P均<0.01)，见表1。

表1 甲状腺良恶性结节CEUS特征[个(%)]

2.2 增强CT特征 良性组与恶性组甲状腺结节强化程度、特点、结节边缘、甲状腺边缘是否中断及钙化性质差异均有统计学意义(P均<0.05)；无强化结节多为良性，但组间轻度、中度及明显强化差异均无统计学意义(χ2=0.290，P=0.865)，见表2。

表2 甲状腺良恶性结节增强CT特征[个(%)]

2.3 诊断效能 CEUS、增强CT与病理诊断结果的一致性均为一般(Kappa=0.687、0.482，P均<0.001)，差异均无统计学意义(χ2=107.773、53.418，P=0.728、0.350)。CEUS诊断甲状腺良恶性结节敏感度、准确率及阴性预测值均明显高于增强CT(P均<0.05)；CEUS诊断特异度及阳性预测值高于增强CT，但差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表3。

表3 CEUS及增强CT鉴别诊断甲状腺良恶性结节的效能(n=229)

3 讨论

近年CEUS鉴别甲状腺良恶性结节相关研究逐渐增多，但结果差异较大并存在争议。部分学者[5]认为CEUS诊断甲状腺结节的能力有限，但多数研究[6-8]结果显示CEUS可作为常规超声和超声弹性成像的补充方法，对于鉴别甲状腺良恶性结节具有一定价值。本研究中，甲状腺良、恶性结节CEUS各特征均存在明显差异，恶性结节主要表现为不均匀性低增强且无环绕增强，良性结节多表现为高增强、等增强、无增强或出现环绕增强，尤其是二维超声表现为实性结节而CEUS整体无增强时[9]。

CT已成为检查甲状腺结节的重要影像学方法之一，可弥补超声易受气体、肥胖、骨骼声影等影响的不足。增强CT可准确显示病灶血供情况及肿瘤、转移淋巴结与邻近组织关系等。既往研究[10]发现甲状腺结节增强CT表现具有特征性，且对于判断恶性结节周围组织侵犯等具有明显优势，可作为术前定位及定性检查方法。本研究发现甲状腺良、恶性结节的强化特点、结节边缘、甲状腺边缘有无中断及钙化性质具有明显差异；恶性结节增强CT多表现为形态不规则、边界模糊，甲状腺边缘部分中断，增强后边界较平扫模糊，结节强化多不均匀，多见微钙化；良性结节多表现为形态规则、边界清晰，增强后边界较平扫清晰，多呈均匀强化，多见粗大或环状钙化。

CEUS与增强CT鉴别甲状腺良恶性结节的依据并不完全相同：CEUS多根据结节增强程度差异和造影剂分布情况进行判断；而增强CT以结节边缘、甲状腺包膜等情况为主，结节强化程度的鉴别意义有限，可能与超声造影剂和CT对比剂显影部位及成像技术敏感度均不同有关；且CEUS分辨率较高，可清晰显示小结节，实时、动态、详细观察造影增强的完整过程，能更真实地显示病灶血流灌注的细微变化。本研究中，CEUS诊断甲状腺良恶性结节的敏感度、准确率及阴性预测值均显著高于增强CT，但两者特异度均<80%。无论CEUS还是增强CT，均有部分良恶性结节表现存在交叉、重叠，提示临床鉴别诊断甲状腺良恶性结节时，应结合常规超声、病史及其他检查资料进行综合分析。

综上所述，CEUS和增强CT鉴别甲状腺良恶性结节均具有一定价值，可提供较常规超声和平扫CT更为丰富的诊断信息，但不适合作为单独诊断手段。临床应根据患者具体情况适当选择检查方式。CEUS无辐射、可重复性高，其总体诊断效能优于增强CT，临床应用价值更高。但本研究分析图像特点时主要依靠医师经验进行判断，存在主观性，有待完善。