儿童急性胃肠道移植物抗宿主病CT表现及文献复习

马慧静，王永姣，曾 光，王育继，赵玉霞，邵剑波

(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院医学影像中心，湖北 武汉 430016)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)已用于治疗血液系统肿瘤、实体瘤及免疫系统疾病[1]。随着人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)不符合和非血缘移植技术的广泛应用，HSCT后并发症发生率上升、严重程度加重，其中移植物抗宿主病(graft-versus-host disease， GVHD)是最严重的并发症之一，儿童GVHD的发病率为30%～50%[2]。GVHD属免疫性疾病，最常累及皮肤、胃肠道和肝脏[3]。胃肠道GVHD(gastrointestinal GVHD, GI-GVHD)治疗难度大，也是GVHD相关死亡的最主要原因[4]，认识儿童急性GI-GVHD的影像学表现对于早期准确诊断和及时治疗具有重要意义[5]。本研究结合文献回顾观察儿童HSCT后急性GI-GVHD的CT表现及其诊断意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年9月—2021年2月9例在华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院经病理学诊断(4例)或临床依据病史、临床表现和内镜检查结果而综合诊断(5例)的GI-GVHD患儿，男6例，女3例；年龄1.4～9.9岁，中位年龄3.9岁；HSCT后14～60天出现胃肠道症状，中位时间24天；均有腹泻，其中1例呕吐，1例腹胀，3例消化道出血，4例腹痛；参照急性GVHD国际联盟(mount sinai acute GVHD international consortium, MAGIC)分级标准[6-7]，Ⅰ级1例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。详见表1。

表1 9例急性GI-GVHD患儿基本资料

1.2 检查方法 采用Siemens SOMATOM Definition AS128层CT机(参数：管电压120 kV，管电流100 mAs，转速0.5 s/rot，螺距1.4 mm，重建方法B30medium smooth，重建层厚1 mm)或GE Optima CT660螺旋CT机(参数：自动管电流调节技术，实际管电流34～50 mA，管电压80 kV，球管旋转时间0.5 s/rot，螺距1.375 mm，自适应迭代重建预设值60%，重建层厚0.625 mm)，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘。增强扫描：经静脉团注1.5～2.0 ml/kg体质量碘普安(300 mgI/ml)后行静脉期扫描。

1.3 图像分析方法与标准[8]采用软组织窗对图像行多平面重组。由工作年限5年以上主治及以上的2名放射科医师共同阅片，评估以下各项，并经讨论达成一致。①肠壁厚度：≥3 mm为肠壁增厚；②肠壁增厚程度：3～4 mm为轻度增厚，5～9 mm为中度增厚，>10 mm为重度增厚；③肠壁增厚范围：局灶性(数厘米)，节段性(数个肠袢)、弥漫性(累及全部小肠或结肠)、全部(全部小肠和结肠)；④肠管扩张：小肠直径>3 cm，结肠直径>8 cm；⑤肠壁强化方式：白色强化(增强后肠壁的CT值≥静脉CT值)、灰色强化(增强肠壁的密度近似于肌肉)、水样密度靶征、脂肪密度靶征、积气等；⑥肠系膜血管改变：有无扩张，有无梳齿征；⑦肠系膜改变：肠系膜有无肿胀，脂肪密度有无增高；⑧有无伴随肠外异常：重点观察胆囊、肝、脾、胰腺、膀胱等。

2 结果

2.1 胃肠道CT表现 9例患儿中， 5例接受腹部CT平扫，4例接受腹部增强CT扫描。肠壁增厚4～6 mm，轻中度增厚为主，6例小肠壁节段性增厚，1例结肠壁节段性增厚，2例小肠及结肠呈弥漫性增厚；肠壁以白色强化和水样密度靶征强化为主，1例胃壁见可疑积气影，肠系膜血管扩张2例，“梳齿征”1例，肠系膜水肿4例。5例有肠外表现：腹腔积液、胆囊壁增厚、汇管区水肿、脾脏密度异常、胰腺增大、膀胱壁增厚、腹腔积液等。见图1～4。

图1 病例5，HSCT后腹部CT表现 A～C.HSCT后47天平扫CT图示肠壁内高密度影(A，箭)，考虑出血；增强后肠壁增厚，呈水样靶征(B，箭)，黏膜层强化明显，呈轨道征，冠状位重建显示直小血管扩张(C，箭)； D.移植后107天后复查肠壁增厚及强化程度均减轻

图2 病例1，HSCT后32天腹部CT表现，患儿于HSCT后6个月后死亡 A.冠状位重建CT图像示小肠壁增厚，黏膜强化，肠系膜血管充盈扩张，结肠积液扩张； B.结肠镜图示乙状结肠多发溃疡，全结肠炎(GVHD肠道表现)； C.病理图(HE，×200)示局部隐窝结构破坏、隐窝炎及隐窝脓肿，部分隐窝上皮细胞可见凋亡，未见确切微血栓形成，固有层间质内见以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润

图3 病例7，HSCT后31天CT表现 A.增强CT图示胃壁增厚，黏膜强化明显，胃壁内可疑积气(箭)，汇管区水肿，脾脏强化不均； B.膀胱壁肿胀，黏膜呈线样明显强化(箭) 图4 病例2，HSCT后60天腹部CT表现 A.轴位平扫CT图示小肠肠管内积液； B.冠状位重建图像示小肠肠壁增厚及其旁肠系膜水肿(长箭)、肠系膜血管扩张(短箭)

2.2 胃镜和结肠镜 对4例行电子胃镜、结肠镜检查，见裂隙样分割或黏膜水肿，触之易出血，多发溃疡等。见图2B。

2.3 病理 4例于胃镜或结肠镜检查后取组织标本送病理检查。光镜下见隐窝组织破坏、隐窝炎和隐窝脓肿，隐窝上皮细胞凋亡，固有层间质内见淋巴细胞浸润(图2C)；免疫组织化学巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)和 EB病毒小RNA(Epstein-Barr virus small RNA, EBER)均为阴性。

3 讨论

儿童急性GI-GVHD主要累及胃、小肠、结肠及直肠，食管受累并不常见；临床多表现为恶心、呕吐、腹痛、分泌性腹泻，严重时出现消化道出血、蛋白丢失性肠病及肠梗阻等。

3.1 发病机制 GVHD是累及全身多系统的免疫性疾病，胃肠道为其主要靶器官之一。目前针对移植后胃肠道损伤的机制主要有细胞因子风暴学说、免疫分子机制学说、肠黏膜屏障损伤及菌群失调学说[9]。正常情况下，完整的肠道黏膜上皮细胞、细胞间连接、肠黏膜淋巴组织及肠道内正常菌群等构成肠道黏膜屏障，阻止肠内有害物质穿过肠黏膜进入人体其他组织。HSCT前预处理、大剂量化学治疗、放射治疗的毒性作用致肠黏膜损伤，脂多糖通过受损的肠黏膜进入，并作为第二信号激活肠黏膜相关淋巴组织等扩大局部损伤，进一步启动炎症反应，促进GVHD发生；同时供者T细胞活化，直接攻击宿主组织，导致释放更多炎症因子，加重胃肠道损伤[10-11]；内镜下胃肠道黏膜主要呈水肿、充血、红斑、糜烂、溃疡等炎性改变[12]。

3.2 CT表现 儿童急性GI-GVHD主要包括肠壁增厚、肠黏膜明显强化、肠系膜血管充血、肠管扩张、肠腔内充盈液体及肠系膜水肿等[13-14]，均不具特异性，但仍有助于鉴别GVHD与其他胃肠道并发症。

肠壁增厚是急性GI-GVHD最常见和最重要表现，多见于小肠和结肠，其中小肠更常见。本组8例见小肠肠壁增厚(8/9，88.89%)，与ARPACI[15]的报道相近。GI-GVHD累及小肠无部位倾向性，其所致肠壁增厚可呈节段性或弥漫性，增厚程度多为中度以下，与艰难梭菌感染所致全结肠肠壁重度增厚的累及部位及程度均不同。肠壁异常强化是急性GI-GVHD另一重要表现，CT平扫显示为均匀软组织密度，增强CT表现为水样密度靶征(图1B)或黏膜白色强化(图1C)，前者是肠壁急性损伤的确切证据。肠壁下积气为GVHD特殊和少见表现，主要为隐窝细胞坏死、脱落,肠黏膜上皮和固有层淋巴细胞浸润等所致，CT表现为围绕肠壁的环状或囊状气体密度影。部分急性GI-GVHD患儿可见肠管扩张(图2A)。肠系膜水肿与低蛋白血症有关，表现为肠系膜脂肪密度增高、模糊(图4)，于增厚肠管旁更为明显[16]，增强CT可见系膜内血管扩张充血，明显者可见直小血管充盈，呈“梳齿征”[3，13，16]。以上CT表现同时出现或存在多项时，应结合病史考虑GI-GVHD可能。另外，发现淋巴结肿大时，应警惕腹腔内感染[3]。

3.3 评估病情 胃肠道活检属于侵入性检查，具有一定风险，尤其对于血小板减少、凝血功能障碍患者属禁忌证，且会低估GI-GVHD分级，临床应谨慎应用。腹部CT能可靠地对GI-GVHD进行分级[1,16-17]。RASHIDI等[17]于移植后7天和14天行腹部CT检查，发现根据肠系膜水肿和累及肠襻数目预判急性GVHD等级，其特异度为94%，敏感度为75%，结合实验室检查可使结果更为准确。SHIMONI等[1]报道，弥漫性小肠异常和任意段结肠受累与GVHD严重程度相关，且弥漫性小肠异常与预后不良有关。本组1例(病例1)，小肠弥漫性增厚、结肠扩张，移植后6个月死亡。BRODOEFEL等[16]认为急性GVHD患者出现“梳齿征”、肠系膜水肿、腹腔积液与疾病严重程度显著相关，本组4例同时可见上述表现。

3.4 诊断与鉴别诊断 由于并非所有患儿均适于接受胃肠内镜检查，对HSCT后100天内出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状,同时伴有低热、皮疹和/或肝功能损害的患儿,结合白细胞计数、CMV、EB病毒(Epstein-Barr virus， EBV)DNA定量检测，可在排除艰难梭菌和CMV感染后对GI-GVHD做出临床综合诊断并立即给予相应治疗，以缩短病程、降低死亡率。

对GI-GVHD应予免疫抑制治疗，而感染性小肠结肠炎为其禁忌证，故GI-GVHD首先应与感染性小肠结肠炎相鉴别。①CMV肠炎：主要累及结肠，肠壁增厚更严重，抗病毒治疗有效；但GI-GVHD患儿长期用免疫抑制剂，后期部分患儿可合并CMV感染，此时可取活检或根据实验室检查辅助鉴别；②中性粒细胞减少性小肠结肠炎：主要累及盲肠、升结肠，部分累及回肠，病变集中在右下腹部；而GI-GVHD通常累及小肠和结肠，尤以小肠更为常见；③伪膜性结肠炎：与广谱抗生素治疗有关，影响肠道菌群，导致艰难梭菌过度生长，通常表现为全结肠炎伴肠壁明显重度增厚，小肠受累少见。

综上，GI-GVHD影像学表现缺乏特异性，结合病史、HSCT时间、皮疹出现时间及实验室检查、粪便培养结果等有助于诊断。本研究不足之处：样本量小，无法进行统计学分析；综合考虑患儿镇静、肠黏膜损伤及体征等因素，本组CT检查前均未行肠道准备，亦未口服肠道对比剂，且对部分患儿未行增强扫描，可能影响评估准确性；部分患儿失访。