跨理论模型联合家属参与护理干预对慢性肾脏病病人健康行为及生活质量的影响

李慧丹

南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏210000

慢性肾脏病主要是由于各种原因导致肾脏结构、功能障碍，进而引起肾小球滤过率降低、尿液成分异常的一种临床综合征，具体临床表现为劳累乏力、贫血、水电解质和酸碱平衡失调，并伴进行性肾功能丧失。据统计，在我国40岁以上成年人群中的慢性肾脏病患病率为8%～10%[1]，逐年升高，且反复发作，严重威胁病人生命健康。慢性肾脏病虽然尚不能完全治愈，但大多数病人经过综合方案治疗以及生活方式调整后病情可得到有效控制。跨理论模型作为一种综合的、一体化的心理学研究方法，近年逐渐应用于病人健康行为改变中[2]。家属参与模式主要是指在病人家属参与下针对病人存在的问题制定个体化护理干预，并予以病人支持和鼓励[3]。相关研究报道，家属参与的护理干预能够有效调动病人的治疗积极性，改善健康相关行为[4]。本研究将跨理论模型联合家属参与模式应用于慢性肾脏病护理工作中，观察其对病人健康行为和生活质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年4月—2019年4月我院收治的慢性肾脏病病人108例作为研究对象。纳入标准：①符合《KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南》[5]中慢性肾脏病的相关诊断标准，慢性肾脏病分期为1～3期；②病人意识清楚，可进行正常的沟通交流，认知功能正常；③临床资料齐全，且对本研究内容知情，签订知情同意书。排除标准：①伴有重症感染性疾病、严重心肺脏器疾病、恶性肿瘤；②合并精神类疾病。按照入院时间顺序将病人分为对照组与试验组，每组各54例。对照组：男33例，女21例；年龄42～80（57.09±9.62）岁；病程3～13（5.37±1.11）年；糖尿病肾病14例，肾病综合征13例，慢性肾小球肾炎8例，狼疮性肾炎5例，高血压肾病10例，其他4例；慢性肾脏病分期1期9例，2期26例，3期19例。试验组：男35例，女29例；年龄38～79（56.42±9.91）岁；病程3～15（5.48±1.06）年；糖尿病肾病15例，肾病综合征12例，慢性肾小球肾炎9例，狼疮性肾炎3例，高血压肾病12例，其他3例；慢性肾脏病分期1期11例，2期23例，3期20例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理方法 在病人住院期间，予以常规内科护理干预，主要包括病情观察；遵医嘱执行护理服务并协助病人完成相关检查；根据病人需求予以生活、饮食指导；进行疾病宣教等。

1.2.2 试验组护理方法 在常规内科护理干预基础上实施跨理论模型联合家属参与护理干预，于病人住院第2天、出院前1 d下午进行干预，时间为30～60 min。

1.2.2.1 变化阶段的评估 此阶段主要是评估病人行为所处的变化阶段。首先，护理人员询问病人是否打算改变当前存有的不利于病情控制的生活、治疗行为。如没有需进一步询问其是否了解良好生活、治疗行为对疾病控制的益处。①前意向阶段者：病人没有意识到健康行为对病情控制的益处，且以后没有打算改变当前的不良行为；②意向阶段：病人意识到健康行为对控制病情进展的重要性，但是否采取措施改变不良健康行为的意愿模棱两可；③准备阶段：病人打算在不久的将来改变不良行为；④行为阶段：病人在住院前已在努力纠正不良行为，养成良好的健康生活习惯。

1.2.2.2 与变化阶段相匹配的干预策略 主要是根据变化阶段评估结果对病人及其家属进行相应的干预。①前意向阶段：护理人员向病人、家属详细讲解肾病相关知识，形成健康行为的益处，并发放健康教育宣传册，提供比较权威的相关研究成果。同时，邀请病区内病情相似经积极治疗、增强自身健康行为管理后病情得到有效控制的病人“现身说法”，并让家属多鼓励病人，增强病人的治疗信心。②意向阶段：让病人、家属分别叙述病人确诊后的感受，并向其讲解病情进一步恶化对病人健康、日常生活的不良影响，与病人、家属共同讨论使其认识到病情恶化会显著增加医疗费用，让病人、家属总结形成健康行为益处及其付出的代价，权衡利弊。同时，加强与病人家属沟通，嘱其以积极的心态对待病人，陪伴病人一起养成健康行为，并发挥一定的督促作用。③准备阶段：与病人、家属协商制定一份切实可行的健康行为形成计划表，内容包括近期及远期行为改变目标，具体事项及其做法等，并明确家属的任务与职责，确定定期随访时间和内容，保证病人健康行为改变的持续性与有效性。④行动阶段：在病人住院期间，护理人员每日下午与病人、家属沟通交流10 min，询问病人、家属是否存有疑问以及其改变不健康行为过程中的体验，认真解答其问题，并让家属多陪伴病人。同时让家属说出病人仍存有不良行为的具体情况，提出相关改变建议，且嘱家属对病人健康行为予以肯定，也可适时给予奖励。

1.3 评估工具

1.3.1 健康行为调查问卷 自制健康行为调查问卷进行评价，该问卷通过文献查阅、专家咨询制定，包括饮食控制（12个条目）、规律锻炼（5个条目）、遵医嘱用药（3个条目）、病情自我监测（5个条目）、保持乐观心态（5个条目）5个维度，共30个条目，每个条目采用4级评分法，从不这样计1分，很少这样计2分，经常这样计3分，总是这样计4分，得分越高表示病人的健康行为管理越好。此量表有良好的信效度，在本研究中Cronbach'sα系数为0.81，结构效度为0.68。在病人入科治疗第1天、出院当日进行问卷调查，邀请病人到科室示教室完成问卷填写。在填写前向每位病人详解解释问卷填写注意事项，由病人自行完成填写，对于不能自行填写的病人，护士逐一读给病人，并按照病人口头回答代为填写，当病人有疑问时护士采用一致性语言向其进行解释。问卷当场发放，当场回收。

1.3.2 简明健康量表（SF-36）[6]该量表包括生理功能、生理职能、自身健康状况、躯体疼痛、精力、社会功能、精神健康、情感8个方面的内容，其得分越高表示生活质量越好。

1.3.3 其他 随访1年比较两组病人疾病相关并发症发生率以及再入院率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，定性资料以频数或率描述，采用χ2检验；定量资料以均数±标准差（±s）描述，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后健康行为评分比较（见表1）

表1 两组干预前后健康行为评分比较（±s） 单位：分

①与本组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前例数54 54出院时保持乐观心态2.19±0.59 2.13±0.65 1.638 0.640 2.94±0.60①2.63±0.49①6.202＜0.001组别试验组对照组t值P试验组对照组t值P 54 54饮食控制2.33±0.67 2.30±0.66 0.288 0.774 3.30±0.50①2.70±0.60①5.559＜0.001规律锻炼2.20±0.63 2.22±0.66-0.149 0.882 3.09±0.65①2.83±0.58①2.192 0.031遵医嘱用药2.85±0.36 2.70±0.46 1.864 0.065 3.46±0.50①3.17±0.51①2.192 0.003病情自我监测2.30±0.66 2.11±0.50 1.864 0.104 3.24±0.61①2.57±0.50①3.055＜0.001

2.2 两组干预前后生活质量评分比较（见表2）

表2 两组干预前后生活质量评分比较（±s） 单位：分

表2 两组干预前后生活质量评分比较（±s） 单位：分

①与本组干预前比较，P＜0.05。

时间干预前例数54 54出院时54 54生理功能57.70±11.21 59.09±12.81＞0.05 73.28±11.02①64.11±10.28①＜0.05生理职能59.48±11.49 56.61±11.10＞0.05 73.87±10.92①63.31±9.18①＜0.05自身健康状况52.20±9.56 51.43±11.17＞0.05 62.35±8.81①56.56±6.43①＜0.05躯体疼痛59.59±10.84 58.69±11.20＞0.05 77.09±9.69①71.65±9.16①＜0.05时间干预前出院时组别试验组对照组P试验组对照组P组别试验组对照组P试验组对照组P精力57.85±9.47 58.78±9.51＞0.05 68.69±8.22①62.39±8.82①＜0.05社会功能62.30±9.61 61.00±9.10＞0.05 71.91±8.06①65.35±8.80①＜0.05精神健康62.24±8.54 62.20±9.04＞0.05 74.37±11.85①68.20±6.60①＜0.05情感58.63±7.86 57.02±7.76＞0.05 64.85±7.30①61.46±6.12①＜0.05

2.3 两组并发症发生率和再入院率比较（见表3）

表3 两组并发症发生率和再入院率比较

3 讨论

相关研究数据显示，慢性肾脏病发病率、死亡率显著升高，严重威胁人类身心健康[7]。慢性肾脏病作为一种终身性疾病，目前无法根治，主要通过控制血糖、血压、饮食干预等改善或保护肾功能，延缓病情进展。因此，本病的防治核心不在于治疗，而是让病人树立正确的健康观念，掌握疾病相关知识与自护技能，主动调整生活方式，形成健康行为[8]。提高慢性肾脏病病人的治疗依从性或自我管理能力，对于延缓病情进展具有重要作用。

跨理论模型干预的核心主要是强调根据干预对象所处的行为改变阶段，切实了解实际心理需求，再予以针对性干预措施[9]。因此，本研究试验组病人干预过程中不急于改变病人的不良行为，而是先对其健康行为改变认知进行评估，了解其态度，然后采取相应的干预措施。例如对于前意向阶段病人重点介绍形成健康行为对病情控制的好处，并邀请病情类似的病友现身说法提高其信心。当一个人相信某治疗/干预方案，其治疗信心就会显著提高，依从性也随之增加[10]。如果肾脏病病人已意识到健康行为对病情控制的好处且有意识改变时可直接告知其饮食、运动、用药等知识，也可为其制定具体的健康行为养成计划；如果病人已在努力改变不良行为，应以表扬或帮助其解决问题的方式鼓励其坚持。研究发现，慢性肾脏病是终身性疾病，其治疗及生活方式改变是长期的[11]，在此过程病人家属的作用不可忽视，但有的家属不重视健康行为改变的重要性，甚至认为病人患病了需要多休息、多摄入营养物质等，可在一定程度影响病人自我管理的依从性。本研究在干预中将跨理论模式与家属参与模式联合应用，让家属发挥督促、鼓励、支持作用，消除病人的心理负担。本研究结果显示，干预后试验组病人饮食控制、规律锻炼、遵医嘱用药、病情自我监测、保持乐观心态方面的健康行为评分高于对照组，且随访1年并发症发生率、再入院率显著低于对照组，提示跨理论模型联合家属参与的护理干预能够更好地促使肾脏病病人健康行为改变，利于延缓病情发展。本研究结果还显示，干预后试验组病人的生活质量评分较干预前及同期对照组病人显著升高，说明跨理论模型联合家属参与的护理干预能够改善肾脏病病人的生活质量。干预过程中应充分调动病人与家属的积极性，根据病人不同行为改变阶段及时予以相应的护理干预和心理疏导，且与家属紧密联合，充分发挥家庭的支持作用，使病人生活幸福感升高，进而改善其生活质量[12]。