品管圈在提高国家组织药品集中采购中选药品使用率中的应用

周京辉，陈 光，叶美凤，杨 敏，何柳君

(广东省东莞市大朗医院药学部，东莞 523770)

品管圈(quality control circle，QCC)是由工作场所、工作性质类似或互补的基层员工自发组成品质管理小组，以全员参与的方式配合使用各种品管方法，以达到质量持续改进的品管形式[1]。2019年1月17日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，从国家政策层面明确了药品集中采购工作的目标任务、总体思路和基本原则[2]。在该方案的指引下，11个试点城市率先开启了“4+7”城市药品集中采购工作[3]。本次药品集中采购方案遵循带量采购、以量换价的原则，使中选药品价格大幅下降，从而减轻了患者药费负担[4]。东莞市于2019年12月底开始全面推行国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作[5]。第一批投入使用的中选药品共有25个，其中以带量采购形式在本院投入使用的有19个品规。为保证在平稳有序超额完成带量采购任务的前提下合理使用中选药品，本院药学部尝试运用品管圈管理模式，以提高中选药品使用率，提升本院药事管理水平。

1 资料与方法

1.1 基本资料

利用本院信息系统导出2020年2～7月国家组织药品集中采购中选药品销售额及全院药品总销售额，计算得出中选药品使用率(中选药品使用率=中选药品销售额/全院药品总销售额×100%)数据[1]，并根据数据分析本次品管圈活动成效。

1.2 成立品管圈

品管圈于2020年3月成立，参与人员以自愿报名形式加入并通过品管圈相关知识培训。本次品管圈活动共设圈员7名，分别来自临床药学、药库及门诊药房。圈员投票确定圈名为“惠药圈”，意在表达落实惠民政策，倡导合理用药。

1.3 主题选定

经圈员集体讨论，结合国家相关政策确定本次活动主题为提高本院国家组织药品集中采购中选药品使用率。对患者而言，中选药品均为通过一致性评价的仿制药或原研药，在保障用药安全的前提下，可以降低患者药费负担；对医师而言，可有效促进临床合理用药，提高临床治疗水平；对医院而言，中选药品价格的降低使得医疗服务中药品占比下降，可腾出空间提升医疗劳务技术收入，同时还可以提升患者对医院的满意度。

1.4 拟定活动计划

主题确定后，通过圈员讨论拟定活动计划甘特图。活动期限为2020年3～8月：3～4月完成组圈、主题选定、活动计划拟定、现状调查、目标拟定、解析及对策拟定；5～7月完成对策实施与检讨；8月完成效果确认、标准化与检讨改进。

1.5 现状调查

利用本院信息系统导出2020年2月国家组织药品集中采购中选药品销售额及全院药品总销售额，得出中选药品使用率为1.51%。根据现状调查结果，结合相关文献，由全体圈员头脑风暴列出造成中选药品使用率较低的原因，并通过531评价法对各项原因进行打分，统计数据制作柏拉图，得出临床医师未开具和患者拒绝使用为此次品管圈的改善重点。

1.6 目标设定

目标值=现况值+现况值×改善重点×圈能力。2月中选药品使用率1.51%为现况值，以80/20原则将临床医师未开具和患者拒绝使用中选药品作为改善重点(74.7%)，圈能力由全体圈员共同制定。圈能力=自评得分/总分×100%=60%，代入公式计算目标值为2.19%，改善幅度为45.0%。

1.7 解析

根据现状调查收集的数据，全体圈员发挥头脑风暴，针对改善重点分别从人、料、法、环4个方面分析临床医师未开具和患者拒绝使用中选药品的原因，并绘制鱼骨图，见图1和图2。

图1 临床医师未开具中选药品原因分析鱼骨图

图2 患者拒绝使用中选药品原因分析鱼骨图

自制评价表按照531评分原则对末端原因进行打分，并根据80/20原则得出引起改善重点的要因。通过对全院临床医师和50名来院就诊患者的国家组织药品集中采购相关方案认知情况进行问卷调查，结合现场走访结果，确认以下4个真因：① 无明确奖惩制度。② 临床医师参与相关培训少。③ 信息系统无法区分中选药品和监测用量。④ 对患者宣教次数少，宣教形式单一。

1.8 对策拟定与实施

全体圈员针对真因进行分析讨论，最终确定并实施以下6项对策：① 由药学部牵头，联合多部门建立专项监测管理机构，成立国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围管理领导小组，由院长担任组长，领导医院试点工作，监督医院试点扩围工作的完成情况。② 制定具体的奖惩方案，参照2019年各科室患者量及用药情况，将本院中选药品任务量合理分配给相关科室，并对科室使用情况进行季度考核，以医院、科室两级进行分级管理，医院考核科室，科室考核每位医师；将中选药品使用考核结果纳入绩效考核，对未完成分配指标科室予以处罚，超额完成科室予以奖励；年度考核未完成全部中选药品分配指标的科室取消年度评优评先资格。③ 由临床药学科负责对未完成分配任务量的科室进行专项处方(医嘱)点评，点评中发现未首选使用中选药品的处方按不适宜处方规定处理，并将其存在的问题以书面形式反馈给责任科室，持续跟踪。④ 完善临床路径，将中选药品的使用纳入临床路径中，引导医师合理用药，优先选用。⑤ 药学部牵头对全院临床医师进行国家组织药品集中采购相关政策知识培训，重点解决临床医师不信任仿制药和一致性评价药品疗效等问题，针对中选药品重点使用科室，如心血管内科、内分泌代谢科等科室进行单独培训。⑥ 联合信息科在医院门诊处方系统和住院医嘱系统的中选药品名称前加实心圆进行标识，并增添中选药品用量查询功能，方便临床科室实时监测使用情况。⑦ 每月监测所有科室中选药品的使用完成情况，在院内网公示，并及时反馈给临床科主任，要求落实科内分配任务量的完成。⑧ 通过医院微信公众号向患者宣传国家组织药品集中采购相关知识，并利用医院挂号大厅宣传牌、电子显示屏幕、电梯间宣传等多种宣传手段，准确告知患者中选药品价格、规格、生产厂家等相关信息。

2 结果

2.1 活动实施效果

将本院2020年2～7月国家组织药品集中采购中选药品使用率数据进行统计分析，见图3。中选药品使用率从对策实施前的1.51%(2020年2月)上升至2.23%(2020年7月)。通过品管圈开展前后的中选药品使用率，计算得到目标达标率为：目标达标率=(改善后数值-改善前数值)/(目标设定值-改善前数值)×100%=(2.23-1.51)/(2.19-1.51)×100%=105.9%。目标达成率>100%，改善效果明显。

图3 2020年2～7月中选药品使用率变化

截至2020年7月31日，本院19个带量采购中选药品中已有16个使用量占任务量比例>100%，超额完成全年任务量。与2019年同期本院同品规药品比较，除蒙脱石散(3 g)、孟鲁司特钠片(10 mg)、吉非替尼片(250 mg)外，其余中选药品使用量占任务量比例均有增加。见表1。

表1 2019年、2020年1～7月同品规药品、中选药品使用量及其占任务量的比例

2.2 标准化

经效果确认，本次品管圈活动制定的8项对策均为有效对策。为继续保持改善后的成效，特将其纳入药学部药事管理规范中。

3 讨论

国家组织药品集中采购是近几年国家在医疗改革方面又一重大举措，对我国药品集中采购制度的进一步完善具有重要意义，是一项惠及民生的好政策[6]。其有效提高了仿制药的质量标准，增加了仿制药的使用量，从而控制了日益增长的药品费用，并可部分缓解医保基金支付压力[7-8]。2019年底国家组织药品集中采购试点扩大区域范围工作在广东省全面启动[9]。中选药品在本院投入使用时间较短、临床医师对中选药品及相关方案认知不足、患者对仿制药认可度较低以及无规范的奖惩制度等原因，导致中选药品在本院使用率较低，完成带量采购任务存在一定的阻力。因此急需采取一系列配套措施，并不断探索新方法、新手段以提高国家组织药品集中采购中选药品使用率。

在本次品管圈活动中，全体圈员运用品管方法找出中选药品使用率较低的原因，并从制度管理、人员培训、药学干预、信息系统建设、患者宣教等方面入手，制定具有针对性的解决对策。不仅增强了本院医师优先合理使用中选药品的意识，推动了中选药品在临床的应用，同时提高了来院就诊患者对中选药品的认可度，切实降低了患者治疗中的药品费用。通过此次活动，与对策实施前相比，本院中选药品使用率提高，除蒙脱石散、孟鲁司特钠片、吉非替尼片外，其余品种使用量占任务量比例高于2019年同期相同品规药品使用量占任务量比例。由于品管圈活动期间本院未接收符合吉非替尼适应症的患者，因此暂未使用该品种。2020年初，受新冠肺炎疫情影响，本院儿科患者量较往年明显减少，导致蒙脱石散和孟鲁司特钠片使用量较少，预计2020年下半年患者量恢复后，其使用量会稳步回升。随着国家集采药品批次的逐渐增多，为保证改善后成效，不仅要坚持组织培训考核及用量监测，配套的信息系统功能也需逐步升级，设置个人用量分配及用量追踪功能等，可更好地促进集采考核政策的执行。

综上所述，在医院国家组织药品集中采购中选药品使用管理过程中，运用品管圈方法针对性地解决中选药品使用率低的原因，可以提高中选药品使用率，是一种很好的药事质量管理工具，值得推广使用。