五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸治疗膝骨性关节炎的疗效观察

王东伟 王军涛

摘要 目的：觀察五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的临床效果。方法：选取2018年1月至2018年12月聊城市中医医院收治的KOA患者124例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。对照组给予常规西药治疗，观察组在对照组基础上给予五痹汤合桃红四物汤加减方联合温针灸。比较2组临床效果，观察膝关节疼痛、僵硬、功能改善情况，检测骨代谢指标、炎症介质、血液流变学指标。结果：观察组临床有效率91.94%（57/62），与对照组的77.41%（48/62）比较明显升高（P<0.05）;治疗后，观察组患者膝关节疼痛、僵硬、功能改善优于对照组，痛感VAS、关节僵硬程度WOMAC评分显著低于对照组，膝部关节功能Lyshom评分显著高于对照组，2组比较，差异有统计学意义（均P<0.05）;观察组患者血清骨代谢TRACP-5b、CTX-I指标、炎症介质TNF-α、MMP-9、COX-2水平、血液流变学指标显著低于对照组，BGP、BALP水平则显著高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。结论：五痹汤合桃红四物汤加减方联合温针灸有利于缓解膝骨性关节炎关节疼痛，减轻关节僵硬，提高膝关节功能，其机制可能与改善骨代谢、减轻炎症反应、改善局部血液微循环有关。

关键词 五痹汤;桃红四物汤;温针灸;膝骨性关节炎;骨代谢指标;炎症介质;血液流变学指标;临床研究

Observation on the Curative Effect of Wubi Decoction Combined with Taohong Siwu Decoction Combined with Warming Needle Moxibustion on Knee Osteoarthritis

WANG Dongwei1，WANG Juntao2

（1 Osteoarthritis Department，Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital，Liaocheng 252000，China; 2 Rehabilitation Department，Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250000，China）

Abstract Objective：To observe the clinical effect of Wubi Decoction combined with Taohong Siwu Decoction combined with warming needle moxibustion on knee osteoarthritis.Methods：A total of 124 cases of knee osteoarthritis patients admitted to Liaocheng Traditional Chinese Medicine Hospital from January to December 2018，were randomly divided into a control group and an observation group，with 62 cases in each group.Patients in the control group were given conventional symptomatic treatment with Western medicine，while those in the observation group were treated with flexible internal decoction of Wubi Decoction and Taohong Siwu Decoction combined with warming needle moxibustion for one month on the basis of the control group.The clinical effects of the 2 groups were compared，knee joint pain，stiffness and functional improvement were observed，and changes in bone metabolism indexes，inflammatory factors and hemorheology indexes were detected.Results：The clinical effective rate of the observation group and the control group was 91.94%（57/62）and 77.41%（48/62）respectively，the clinical efficacy of the observation group was better（P<0.05）.After treatment，the patients in the observation group had better knee joint pain，stiffness and functional improvement than those in the control group.The VAS scores of pain sensation and WOMAC scores of joint stiffness were significantly lower than those in the control group，and the Lyshom scores of knee joint function were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.The serum levels of bone metabolism TRACP-5b，CTX-I，inflammatory factors TNF-α，MMP-9，COX-2 and indexes of hemorheology in the observation group were significantly lower than those in the control group，while the levels of BGP and BALP were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Wubi Decoction and Taohong Siwu Decoction combined with warming needle moxibustion are beneficial to alleviate joint pain of knee osteoarthritis，reduce joint stiffness and improve knee joint function.The mechanism may be related to improving bone metabolism，reducing inflammation and improving local blood microcirculation.

Keywords Wubi Decoction; Taohong Siwu Decoction; Warming needle moxibustion; Knee osteoarthritis; Bone metabolism index; Inflammatory factors; Indexes of hemorheology; Clinical research

中图分类号：R274.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.023

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）患者以关节软骨细胞、基质及软骨下骨分解和合成代谢异常为病理表现，多是膝关节因外伤、慢性劳损、关节畸形等引起[1]。目前，临床上治疗KOA以减轻疼痛、矫正畸形、改善功能为主要目的，盐酸氨基葡萄糖胶囊能促进软骨细胞的修复，利于抑制胶原酶的活性，促进软骨蛋白多糖的合成，减轻软骨的损伤，改善关节功能[2];双氯芬酸钠缓释片是种非甾体抗炎药，能降低游离花生四烯酸浓度，抑制环氧化酶活性，有强效镇痛作用[3]，但其无法有效延缓骨退行性病变的进程[4]。近年来，中医药防治骨关节疾病积累了丰富的经验，尤其是中医内外合治KOA收效显著。本研究结合临床多见患者“肝肾不足、风寒湿痹、气滞血瘀”的病机特点，主张以五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸进行内外合治之。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2018年12月聊城市中医医院收治的KOA患者124例作为研究对象。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组62例。对照组中男35例，女27例;年龄60～80岁，平均年龄（60.14±3.75）岁;病程1～15年，平均病程（4.24±0.75）年;发病部位：单右膝25例，单左膝27例，双膝10例;活动范围90°～138°，平均活动范围（120.47±13.25）°;X线：8例髌骨上下缘增生，22例关节间隙变窄，32例关节边缘、胫骨髁间棘变锐。观察组中男36例，女26例;年龄60～80岁，平均年龄（61.03±2.29）岁;病程2～15年，平均病程（4.38±0.62）年;发病部位：单右膝23例，单左膝28例，双膝11例;活动范围90°～140°，平均活动范围（121.31±12.78）°;X线：10例髌骨上下缘增生，23例关节间隙变窄，29例关节边缘、胫骨髁间棘变锐。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经聊城市中医医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20180113）。

1.2 诊断标准 1）西医诊断符合《骨关节炎诊治指南》[5]中有关KOA的诊断标准，a.晨僵<30 min;b.关节活动时有骨响声，双膝眼按压疼痛肿胀;c.X线片示关节间隙变窄，关节边缘骨赘，软骨下骨硬化出现囊性病变;d.关节液清亮、黏稠。2）中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[6]中风寒湿痹、气滞血瘀证的诊断标准，a.膝痛;b.膝关节活动受限;c.腰酸膝软;d.风寒湿加重。舌淡，苔白，脉弦细。

1.3 纳入标准 1）年龄60～80岁，病程至少1年者;2）有膝关节慢性劳损史;3）符合上述诊断标准;4）入院前1个月未接受激素类药物或其他方式治疗者;5）WBC<2×106/L;6）沟通交流无障碍，能配合进行相关检查;7）患者自愿参与，签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）膝关节手术史;2）血管神经损伤、韧带断裂、代谢性骨病、关节内有游离体或半月板损伤、急性创伤等疾病影响到膝关节者;3）合并肝肾功能不全、免疫系统、内分泌系统疾病者;4）患有强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风、肿瘤、感染等可能影响观察指标水平的疾患者;5）关节强直者;6）过敏体质或药物禁忌证者;7）针灸取穴处皮肤有溃疡、出血等损伤者;8）对药物或针灸耐受性差者。

1.5 脱落与剔除标准 1）临床资料缺失者;2）自然脱落、失访者;3）同期间参与其他研究者;4）治疗过程中发生严重不良事件不适合继续进行研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予盐酸氨基葡萄糖胶囊（江苏正大天晴制药有限公司，生产批号：20170122），0.75 g/次，2次/d;口服双氯芬酸钠缓释片（上海上药信谊药厂有限公司，生产批号：20170623），0.1 g/次，1次/d，早餐后服用，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.6.2 观察组 在对照组基础上加用五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸治疗，1）处方如下：附子8 g、姜黄9 g、羌活10 g、防己12 g、生黄芪30 g、炒白术15 g、熟地黄15 g、骨碎补20 g、桃仁10 g、红花10 g、当归15 g、川芎10 g、赤芍20 g、牛膝15 g、延胡索20 g、全蝎6 g、威灵仙10 g、车前子15 g、萆薢9 g、连翘20 g、白芍30 g、甘草6 g。随症加减，瘀血甚者加入穿山甲6 g、蜈蚣3 g;畏寒嚴重者加入仙茅10 g、淫羊藿10 g;气虚甚者加入党参15 g;腰膝酸软严重者加入狗脊15 g、续断15 g;屈伸不利者加入伸筋草20 g、千年健15 g;筋骨麻木甚者加入木瓜15 g;每日1剂，水煎服。2）温针灸：取穴：犊鼻、内膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、足三里、阿是穴。操作：患者仰卧位，穴位皮肤常规消毒，保持膝关节屈曲，选用华佗牌不锈钢0.30 mm×40 mm毫针，进针后行提插捻转手法，进针深度以得气为准，将2 cm小段艾柱于得气后置于针柄，灸2～3壮，留针20 min，以穴位皮肤潮红为度，1次/d，3次/周。2组均以2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.7 观察指标 1）治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）[7]、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查表（WOMAC）[8]、膝关节Lysholm运动水平评分系统分别评价膝关节疼痛程度、僵硬程度、活动功能，评分愈高，关节疼痛愈严重，关节僵硬愈厉害，关节功能越好。2）骨代谢指标检测：分别在治疗前后抽取2组患者5 mL的空腹静脉血，离心15 min分离血清后放置在-20 ℃低温箱中待测。使用全自动酶免分析仪以酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗酒石酸盐酸性磷酸酶异构体5b（Tartrate Resistant Acid Phosphatase Isomer-5b，TRACP-5b）、骨特异性碱性磷酸酶（Bone-specific Alkaline Phosphatase，BALP）、I型胶原C端肽（Carboxy Terminal Telopeptide of Collagen Type-I，CTX-I）水平;用放射免疫法检测骨钙素（BGP）水平。3）血清中炎症介质检测：采用ELISA测定血清中肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、基质金属蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9）、环氧合酶（Cyclooxygenase-2，COX-2）水平。4）血液流变学测定：用全自动血流变分析仪测定治疗前后全血黏度高切值、全血黏度低切值、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标变化。

1.8 疗效判定标准 临床控制：症状消失，X线片结果、关节功能活动正常，实验室检查指标正常，WOMAC评分下降至少95%。显效：临床症状基本消失，X线片结果、关节功能活动、实验室检查指标明显改善，WOMAC评分降低70%～95%。有效：临床症状明显好转，X线片结果、关节功能、实验室检查指标有所好转，WOMAC评分降低30%～70%。无效：达不到有效标准，WOMAC评分降低不足30%[6]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组的临床疗效91.94%（57/62），与对照组的77.41%（48/62）比较，明显升高（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后膝关节疼痛、僵硬、功能评分比较 治疗后，观察组患者的膝关节疼痛、僵硬、功能改善优于对照组，痛感VAS、关节僵硬程度WOMAC评分显著低于对照组，膝部关节功能Lyshom评分显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者治疗前后血清骨代谢指标比较 治疗后，观察组患者的血清骨代谢TRACP-5b、CTX-I指标显著低于对照组，BGP、BALP水平则显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者治疗前后血清中炎症介质水平比较  治疗后，观察组患者的机体炎症反应减轻优于对照组，血清中炎症介质TNF-α、MMP-9、COX-2水平显著低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者治疗前后血液流变学指标比较 治疗后，观察组患者的全血黏度高切值、全血黏度低切值、血浆黏度、纤维蛋白原显著低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

KOA属中医学“骨痹”的范畴，以老年人多见。患者多有膝关节慢性劳损史，因人至老年，气血不足，肝肾亏虚，筋骨失其所养，筋软骨萎，加之遭风寒湿邪侵袭，发为本病[9]。可见，肝肾不足、风寒湿痹、气滞血瘀是其关键病机特点。五痹汤首载于《太平惠民和剂局方》，功在祛风散寒、活络止痛;桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，长于化瘀生新，二者加减方中附子为补助元陽之主药，功在温阳祛寒、活络解痛;姜黄性味辛温，长于活血行气、通经止痛;羌活可祛风散寒、舒筋活血、通利关节;防己药性润而不燥，可祛风湿、止痹痛;生黄芪、炒白术补气和中;熟地黄、骨碎补主入肝肾，筋骨同治，功可益肾壮骨，养肝强筋，助肾阳，填肾精;桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、牛膝主入血分，善补血、活血、通络，使活血而无耗血之虑;延胡索主入气分，能行气中血滞、血中气滞，达到理气止痛、活血舒筋之效;全蝎增加舒筋活络之力;威灵仙为祛风湿要药，可祛风湿、通经络;车前子、萆薢可利湿解毒;连翘主清热解毒;白芍、甘草和中缓急;全方谨守病机，共奏健脾和中、益肾助阳、祛风散寒、通络止痛之效。现代医学认为，熟地黄、骨碎补等补肾中药可保护关节软骨细胞，阻止软骨内胶原纤维的转型，抑制骨关节炎病变，防止和减轻KOA软骨的退行性改变，维持软骨形态和功能完整性[10]。当归、川芎等活血药物可降低血液黏稠度和血小板的聚集，扩张血管，增加缺血组织血流量，改善膝关节血流变学，还可降低关节滑膜炎症反应，减轻关节软骨的破坏[11]。

温针灸疗法是属于中医常用康复治疗手段之一。有报道证实，针灸可以通过刺激穴位来调节脏腑、增强人体阳气，达到温通经脉、活血行气的目的，进一步改善血液循环，缓解KOA患者的临床症状[12]。本研究取穴犊鼻、膝眼为治疗膝肿痛、屈伸不利的要穴，针刺可通利关节;鹤顶穴隶属奇穴，针刺之功可通利关节，祛风除湿，活络止痛;梁丘位于膝关节周围，针刺可补血益气，濡养经脉，通络止痛;血海为足太阴脾经的要穴，针刺可补中益气、通经活络;阳陵泉针刺善治筋病，达到活血通络、舒经通脉的效果;足三里为足阳明胃经合穴，针刺之可益气和中、活络舒筋;阿是穴是疼痛的反应点，针刺之可达到活血化瘀、通脉止痛的功效，多穴配伍，达到祛风活络、消痹止痛之功。现代研究认为，针刺能够降低局部组织的血液黏度，增强血液微循环，改善患者关节内环境，促进炎症介质的吸收，修复软骨。如温针刺激犊鼻、内膝眼能通过降低血清中异常升高的基质金属蛋白酶-1水平，调节细胞外基质的降解过程及影响Wnt信号通路，而减缓软骨退变的进程[13];温针灸阳陵泉可有效改善KOA患者膝关节局部微循环，并增加了局部组织的血供，从而增强了代谢反应，进一步有效清除了致痛物质，最终达到减轻疼痛的目的[14];分析本研究结果可知，治疗后观察组的临床疗效更好;且患者膝关节疼痛、僵硬、功能改善更明显，证实加用五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸协同作用能明显改善KOA患者的膝关节疼痛，缓解僵硬程度，提高关节活动功能，临床效果优于单纯西药治疗。

现代医学认为，关节骨端反应性增生和软骨破坏是KOA的主要病理基础[15]，外周血清骨代谢指标水平异常反映病情进展[16]。TRACP-5b的分泌来自破骨细胞，能有效反映破骨细胞功能，是临床上评估骨吸收的关键指标;BGP可有效反映骨形成[17];BALP来自成骨细胞，为骨基质矿化所需，能增加局部磷酸含量，是反映成骨细胞活性的关键指标[18];CTX能反映骨转化、骨吸收;本研究中，2组治疗后血清骨代谢TRACP-5b、CTX-I指标降低明显，BGP、BALP水平升高明显，而以观察组的变化程度更突出（P<0.05），表明五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸协同治疗KOA在改善骨代谢紊乱方面具有更好的效果，推断这可能是其更利于恢复骨关节功能、提高临床效果的原因之一。

诸多报道证实，KOA易导致软骨代谢的变化，滑膜的炎症反应参与该过程。大量研究证实，炎症介质参与能促进滑膜炎症反应、骨性关节炎软骨降解。TGF-α是炎症介质，可抑制蛋白聚糖、软骨胶原等的合成，还能够刺激破骨细胞活性，抑制骨细胞活性;MMP-9能够激活胶原酶、降解基底膜、蛋白多糖，破坏软骨细胞，破坏关节软骨的结构，诱发KOA膝关节功能损伤[19];COX-2催化能促进前列腺素进而合成PGE2，引起炎症反应、疼痛，故而COX-2水平的增加能够加重机体炎症反应，还可加重患者疼痛感;结合研究结果分析可见，2组患者治疗后血清中炎症介质TNF-α、MMP-9、COX-2水平明显降低，且观察组显著低于对照组（P<0.05），提示五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸协同作用能抑制TNF-α、MMP-9、COX-2等多种炎症介质的表达，进一步控制关节炎症反应。另外，本研究中KOA患者用药前血液处于高凝状态，血液流变学指标异常升高，推断KOA患者血液流变学改变可能与软骨的退行性改变有一定相关性，骨内血液流变学异常及由此引起的骨内微循环淤滞、骨内高压可能是引起KOA的主要机制，与周伟等[20]临床报道一致。本研究中观察组患者治疗后血液流变学指标改善更明显，提示五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸在改善骨关节局部血液微循环方面效果更好。

综上所述，五痹汤合桃红四物汤加减联合温针灸协同治疗能较大程度地改善KOA患者膝关节疼痛及关节功能障碍等症状，尤其在调节骨代谢紊乱、控制炎症反应、改善血液微循环等方面具有更好的效果，具有临床借鉴价值。

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（2019-05-14收稿 责任编辑：苍宁）