糖尿病前期病证结合诊疗指南(2021-03-02)

中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会

中图分类号：R587.1;R225.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.04.002

Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Prediabetes Combined with Disease and Syndrome（2021-03-02）

Endocrinology and Metabolic Diseases Committee of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Branch of Chinese Medical Association

糖尿病前期指在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态[1]。糖尿病前期的患病率高达35.2%，其中男性为37.0%，女性为33.4%[2]。糖尿病前期属于中医“脾瘅”“肥胖”“食郁”等范畴，中医药防治糖尿病前期有新的证据，是“治未病”理论的充分体现[3-4]。本指南由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病专业委员会牵头，组织全国中医、中西医结合内分泌临床一线专家采用病证结合原则，基于牛津循证医学中心临床证据水平分级、推荐级别和专家共识建议提出糖尿病前期诊断、预防、干预、康复的基本流程和技术方法，促使糖尿病前期防治的规范化[5-6]。本指南主要适用于各级医疗机构中从事糖尿病诊疗工作的临床各类医师、护师，以期应用病证结合诊疗思维，提高糖尿病前期中医药防治水平。

1 病证结合诊断

1.1 西医诊断标准 采用世界卫生组织制定的糖尿病前期诊断标准[7]。

1.2 中医辨证标准

参照中华中医药学会糖尿病专业委员会制定的糖尿病前期辨证标准拟定为肥胖型和非肥胖型2个类型[8-9]。

1.2.1 肥胖型 肥胖型指肥胖（体质量指数≥28.0 kg/m2）或超重（体质量指数在24.0～28.0 kg/m2间）或腹型肥胖（腰围男性≥90 cm;女性≥85 cm）[10]。临床症状、体征多以倦怠乏力，脘腹胀满，形体超重或肥胖，腹部增大等为主。1）脾胃壅滞证：临床表现：脘腹胀满，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后腹胀缓解，大便量多，腹型肥胖，舌质淡红，舌体胖大，苔白厚，脉滑。此证可伴血糖升高、血脂异常等。2）湿热蕴结证：临床表现：口中黏腻，口干不欲多饮，心烦口苦，脘腹胀满，身重困倦，便溏不爽或秘结，小便短黄，或身热不扬，汗出热不解，或皮肤发痒，形体肥胖，舌质红，苔黄腻或微黄欠润，脉滑数。此证可伴血糖升高、高尿酸、胰岛素抵抗、非酒精性脂肪肝等。3）脾虚痰湿证：临床表现：倦怠乏力，纳差便溏，口淡无味或黏腻，脘腹胀满，四肢沉重，头重胸闷，动则喘促，形体肥胖，腹部增大，舌质淡有齿痕，舌胖大，苔薄白或腻，脉沉或濡缓。此证可伴血糖升高、胰岛素抵抗、非酒精性脂肪肝、血压升高等。

1.2.2 非肥胖型 非肥胖型指体质量正常（体质量指数在18.5～24.0 kg/m2间）或过低（体质量指数值<18.5 kg/m2）[11]。临床症状、体征多以情绪抑郁，倦怠乏力，口干口渴，形体中等或偏瘦等为主。1）肝郁气滞证：临床表现：情绪抑郁，喜太息，遇事易紧张，胁肋胀满，口干口渴，多食易饥，大便干结，形体中等或偏瘦，舌淡红，苔薄白，脉弦。此证可伴血糖升高、血脂异常、血压升高等。2）气阴两虚证：临床表现：倦怠乏力，口干口渴，夜间为甚，头晕，腰膝酸软，自汗，潮热盗汗，五心烦热，心悸失眠，形体偏瘦，舌淡或红，苔白，脉细或无力。此证可伴血糖升高、胰岛素抵抗等。

2 病证结合预防

2.1 茶疗

2.1.1 健脾消瘅茶 治法：健脾祛湿。适应病证：糖尿病前期脾虚痰湿证。常用药：党参、山药各15 g，山楂、决明子、荷叶、佩兰、玫瑰花各10 g。制作方法：以上中药磨粉。服用方法：每天泡茶饮服，20 g/次，2～3次/d，12周为1个疗程[12]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。

2.1.2 益气生津袋泡茶 治法：益气生津。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。常用药：西洋参、麦冬、玉竹、石斛、枸杞子各10 g，玄参6 g、砂仁3 g。制作方法：以上中药磨粉制成袋泡茶，5 g/袋。服用方法：每天泡茶饮服，每袋以150 mL开水浸泡20 min，1袋/次，2～3次/d，16周为1个疗程[13]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。

2.2 茶疗+食疗 1）处方：山楂、绞股蓝各30 g，茯苓30 g，泽泻、佩兰各10 g，猪胰1具。治法：健脾利湿。适应病证：糖尿病前期脾虚痰湿证。制作方法：山楂、绞股蓝泡开水;茯苓、泽泻、佩兰、猪胰煲汤。食用方法：每天泡开水代茶饮;煲汤分2餐吃，按量食用，24周为1个疗程[14]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。2）处方：荷叶、玉米须、桑叶各10 g，绿豆10 g，赤小豆、薏苡仁各50 g，猪胰1具。治法：清热利湿。适应病证：糖尿病前期湿热蕴结证。制作方法：荷叶、玉米须、桑叶泡开水;绿豆、赤小豆、薏苡仁、猪胰煲汤。食用方法：每天泡开水代茶饮;煲汤分2餐吃，按量食用，24周为1个疗程[14]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。

2.3 传统功法

2.3.1 八段锦 治法：调养脏腑。适应病证：糖尿病前期各证。操作方法：由专业人员对糖尿病前期人群进行八段锦培训指导，分为热身部分、八段锦部分、放松部分。在糖尿病前期人群掌握后，根据患者的时间选择适宜的场所进行训练。练习3～5 d/周，练习八段锦2～3次/d，3个月为1个疗程。禁忌证：有严重肝、肾功能损伤者;有充血性心力衰竭和肺水肿等病史者;有运动禁忌證的患者[15-16]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

2.3.2 太极拳 治法：调养脏腑。适应病证：糖尿病前期各证。操作方法：由专业人员对糖尿病前期人群进行太极拳培训指导，分为热身部分、太极拳部分、放松部分。在糖尿病前期人群掌握后，根据患者的时间选择适宜的场所进行训练。练习3～6 d/周，练习60 min/d。3个月为1个疗程。禁忌证：有严重肝、肾功能损伤者;有充血性心力衰竭和肺水肿等病史者;有运动禁忌证的患者[17]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。

3 病证结合治疗

3.1 分型辨证治疗

3.1.1 肥胖型 1）脾胃壅滞证：治法：行气导滞。代表方：厚朴三物汤（《金匮要略》）加减[18]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。常用药：厚朴、大黄、枳实等。2）湿热蕴结证：治法：清热化湿。代表方：半夏泻心汤（《伤寒论》）加减[19-20]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。常用药：半夏、黄连、黄芩、干姜、人参等。3）脾虚痰湿证：治法：健脾祛湿化痰。代表方：六君子汤（《医学正传》）加减[21]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。常用药：人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草等。

3.1.2 非肥胖型 1）肝郁气滞证：治法：疏肝解郁。代表方：四逆散（《伤寒论》）加减[22]（证据类别：3b级，推荐级别：B）。常用药：柴胡、枳实、白芍、甘草等。2）气阴两虚证：治法：益气养阴。代表方：玉液汤（《医学衷中参西录》）加减[23]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。常用药：黄芪、山药、知母、五味子、葛根、天花粉等。

3.2 辨症状治疗

3.2.1 倦怠乏力 脾虚痰湿者，可选用六君子汤加减[21]（证据类别：3b级，推荐级别：B）、三仁汤加减[24]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;气阴两虚者，可选用生脉散加减[25]（证据类别：3b级，推荐级别：B。

3.2.2 口干多饮 肝郁气滞，热郁于胃者，可选用大柴胡汤加减[26]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;气阴两虚者，可选用白虎加人参汤加减[27]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

3.2.3 多食易饥 脾胃壅滞，化火伤阴者，可选用玉女煎加减[28]（证据类别：2b级，推荐级别：B;共识建议）;肝郁气滞，化火伤阴者，可选用丹栀逍遥散加减[29]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）。

3.2.4 眩晕 脾虚痰湿者，可选用半夏白术天麻汤加减[30]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;肝郁气滞，气郁化火，阳亢风动者，可选用天麻钩藤饮加减[31]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）。

3.3 辨体征治疗

3.3.1 肥胖或超重 脾胃壅滞者，可选用保和丸加减[32]（证据类别：3b级，推荐级别：B）;湿热蕴结者，可选用黄连温胆汤加减[33]（证据类别：2b级，推荐级别：B）、葛根芩连汤加减[34]（证据类别：1b级，推荐级别：A）;脾虚痰湿者，可选用平陈汤加减[35]（证据类别：2b级，推荐级别：B）、二陈汤加减[36]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

3.3.2 消瘦 肝郁气滞证者，可选用越鞠丸加减[37]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）、六郁汤加减[38]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;气阴两虚者，可选用麦门冬汤加减[39]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）、二冬汤加减[40]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）。

3.4 辨指标治疗

3.4.1 高血糖 1）空腹血糖受损：证属脾胃壅滞者，可选用枳术丸加减[41]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属湿热蕴结者，可选用半夏泻心汤加减[42]（证据类别：3b级，推荐级别：B）;证属脾虚痰湿者，可选用参苓白术散加减[43]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。2）糖耐量受损：证属湿热蕴结者，可选用黄连温胆汤加减[33]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属脾虚痰湿者，可选用二陈汤加减[36]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属肝郁气滞者，可选用六郁汤加减[38]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。3）空腹血糖受损+糖耐量受损：证属脾虚痰湿者，可选用苓桂术甘汤加减[44]（证据类别：2b级，推荐级别：B;共识建议）;证属肝郁气滞者，可选用越鞠丸加减[45]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属气阴两虚者，可选用白虎加人参汤加减[27]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

3.4.2 胰岛素抵抗 证属湿热蕴结者，可选用葛根芩连汤加减[46]（证据类别：2b级，推荐级别：B;共识建议。小陷胸汤加减[47]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属脾虚痰湿者，可选用六君子汤加减[48]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属肝郁气滞者，可选用越鞠丸加减[49]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属气阴两虚者，可选用白虎加人参汤加减[50]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）。

3.4.3 血脂异常 1）三酰甘油+总胆固醇：证属脾胃壅滞者，可选用大柴胡汤加减[51]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属湿热蕴结者，可选用黄连温胆汤加减[33]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属脾虚痰湿者，可选用平陈汤加减[35]（证据类别：2b级，推荐级别：B）、脂必妥片[52]（证据类别：2b级，推荐级别：B）;证属肝郁气滞者，可选用越鞠丸加减[45]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。2）三酰甘油+总胆固醇+低密度脂蛋白：证属脾胃壅滞者，可选用大黄黄连泻心汤加减[53]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属脾虚痰湿者，可选血脂康胶囊[54]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

3.4.4 非酒精性脂肪肝 证属湿热蕴结者，可选用茵陈蒿汤加减[55]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属脾虚痰湿者，可选用二陈汤加减[56]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）。

3.4.5 高尿酸 证属湿热蕴结者，可选用四妙丸加减[57]（证据类别：2b级，推荐级别：B;共识建議）;证属脾虚痰湿者，可选用平陈汤加减[35]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

3.4.6 高血压 证属湿热蕴结者，可选用葛根芩连汤加减[58]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属脾虚痰湿者，可选用半夏白术天麻汤加减[59]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属肝郁气滞者，可选用丹栀逍遥散加减[60]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）;证属气阴两虚者，可选用麦冬汤加减[61]（证据类别：3b级，推荐级别：B;共识建议）。

3.5 专方验方治疗

3.5.1 清身降糖颗粒 治法：行气导滞。适应病证：糖尿病前期脾胃壅滞证（证据类别：2b级，推荐级别：B）。常用药：半夏、荷叶、大黄、黄连、鬼箭羽、桃仁、罗布麻、钩藤、三七粉等[62]。

3.5.2 糖脂平胶囊 治法：清热化湿。适应病证：糖尿病前期湿热蕴结证（证据类别：1b级，推荐级别：A）。常用药：黄连、葛根、桑白皮、大黄、丹参[63]。

3.5.3 參术调脾颗粒 治法：健脾祛湿化痰。适应病证：糖尿病前期脾虚痰湿证（证据类别：1b级，推荐级别：A）。常用药：党参、山药、白术、茯苓、陈皮等[64]。

3.5.4 糖异平颗粒 治法：益气健脾、化痰活血。适应病证：糖尿病前期脾虚痰湿证（1b级，推荐级别：A）。常用药：黄芪、黄连、佩兰、苍术、玄参、葛根、丹参、柴胡、白芍、川牛膝、鬼箭羽[65]。

3.5.5 消糖七味饮 治法：益气养阴。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证（证据类别：2b级，推荐级别：B）。常用药：人参、生地黄、枸杞子、白术、陈皮、三七、丹参[66]。

3.5.6 健脾清化方 治法：益气养阴清热。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证（证据类别：2b级，推荐级别：B）。常用药：黄芪、黄精、太子参、黄连、黄芩、葛根[67]。

3.5.7 丹蛭降糖胶囊 治法：益气养阴。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证（证据类别：2b级，推荐级别：B）。常用药：太子参、地黄、牡丹皮、泽泻、菟丝子、水蛭[68]。

3.6 中成药治疗

3.6.1 金芪降糖片 治法：清热化湿。适应病证：糖尿病前期湿热蕴结证。用法用量：2～3片/次，3次/d。饭前0.5 h口服，12周为1个疗程（证据类别：2b级，推荐级别：B）。组成：黄连、黄芪、金银花[69]。

3.6.2 津力达颗粒 治法：益气养阴，健脾运津。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。用法用量：1袋/次，3次/d，8周为1个疗程（证据类别：1a级，推荐级别：A）。组成：人参、黄精、苍术、苦参、麦冬、地黄、何首乌、山茱萸、茯苓、佩兰、黄连、知母、淫羊藿、丹参、葛根、荔枝核、地骨皮[70-71]。

3.6.3 参芪降糖颗粒 治法：益气养阴，滋脾补肾。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。用法用量：1 g/次，3次/d，4周为1个疗程，效果不显著或治疗前症状较重者，每次用量可达3 g，3次/d（证据类别：2a级，推荐级别：B）。组成：人参茎叶总皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子[72]。

3.6.4 天芪降糖胶囊 治法：益气养阴，清热生津。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。用法用量：5粒/次，3次/d，8周为1个疗程（证据类别：2b级，推荐级别：B）。组成：黄芪、天花粉、女贞子、石斛、人参、地骨皮、黄连（酒蒸）、山茱萸、墨旱莲、五倍子[73-74]。

3.6.5 参芪降糖胶囊 治法：益气养阴。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。用法用量：3粒（1 g）/次，3次/d。4周为1个疗程，疗效不显著或者治疗前症状较重者，用量可达8粒（3 g）/次，3次/d（证据类别：2a级，推荐级别：B）。组成：人参茎叶皂苷、五味子、黄芪、山药、地黄、覆盆子、麦冬、茯苓、天花粉、泽泻、枸杞子[75]。

3.6.6 糖脉康颗粒 治法：养阴清热、益气固肾。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。用法用量：1袋/次，3次/d（证据类别：2b级，推荐级别：B）。组成：黄芪、地黄、赤芍、丹参、牛膝、麦冬、黄精等[76]。

3.6.7 天麦消渴片 治法：滋阴，清热，生津。适应病证：糖尿病前期气阴两虚证。用法用量：第1周2片/次，2次/d。之后1～2片/次，2次/d（证据类别：2b级，推荐级别：B）。组成：五味子、麦冬、天花粉、吡考啉酸铬等[77]。

4 病证结合康复

4.1 外治疗法

4.1.1 针刺 治法：行气导滞、健脾疏肝。适应病证：糖尿病前期脾胃壅滞、肝郁气滞证。取穴：主穴：脾俞、胃俞、肝俞、章门、中脘、期门、至阳;配穴：太冲、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、丰隆、上巨虚、下巨虚等。操作方法：患者取仰卧位，各穴皮肤常规消毒，进针得气后行中等强度刺激的平补平泻手法，患者有酸麻胀痛感觉，留针30 min。1次/7 d，24周为1个疗程。禁忌证：晕针者禁用;有凝血机制障碍者禁用;皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤部位慎用;饥饿、饱食、醉酒、大怒、大惊、过度疲劳、精神紧张者，不宜立即进行针刺;体质虚弱，气血亏损者，其针感不宜过重;合并严重心肝肾功能障碍者慎用;妊娠、哺乳期妇女慎用[78-79]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

4.1.2 耳迷路刺激 治法：疏肝理气。适应病证：糖尿病前期肝郁气滞证。取穴：迷走穴。操作方法：用乙醇棉球擦拭消毒皮肤。用耳迷走神经刺激仪电针耳甲部迷走穴。输出电流1 mA，脉冲频率20 Hz，脉冲宽度≤1 ms，强度以忍受而不产生疼痛为度。刺激时间为20 min/次，2次/d。12周为1个疗程。禁忌证：晕针者禁用;有凝血机制障碍者禁用;皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤部位慎用;饥饿、饱食、醉酒、大怒、大惊、过度疲劳、精神紧张者，不宜立即进行针刺;体质虚弱，气血亏损者，其针感不宜过重;合并严重心肝肾功能障碍者慎用;妊娠、哺乳期妇女慎用[80]（证据类别：2b级，推荐级别：B）。

4.2 推拿 治法：健脾和胃、疏肝理气、益气养阴。适应病证：糖尿病前期各证。操作方法：1）操作者以按揉法依次施术于脾俞、胃俞、肝俞、肺俞、肾俞、胰俞穴，约10 min。2）拿揉双上肢肌肉，每侧约5 min，配以手三阳手三阴经循经点按，以极泉、肩髃、曲池、手三里、内关、外关、合谷为主。3）拿揉双下肢肌肉，每侧约5 min，配以循经点按法，以风市、阳陵泉、委中、承山、血海、足三里、三阴交为主。4）掌颤关元：采用掌振法操作于关元穴和小腹部20 min。3～5次/周，6周为1个疗程。随证加减：1）脾胃壅滞证者，加摩中脘、气海;2）湿热蕴结证者，加按揉阴陵泉，掌擦法施于督脉和膀胱经;3）脾虚痰湿证者，重按揉丰隆，拿按风池;4）肝郁脾虚证者，点按太冲，搓胁肋;5）气阴两虚证者，直推膻中，按揉太溪穴。禁忌证：有凝血机制障碍者禁用;皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤部位慎用;饥饿、饱食、醉酒、大怒、大惊、过度疲劳、精神紧张者，不宜立即进行推拿;体质虚弱，气血亏损者，其推拿不宜过重;合并严重心肝肾功能障碍者慎用;妊娠、哺乳期妇女慎用[81-83]（证据类别：2b级，推荐级别：B，专家共识）。

主要起草单位：安徽中医药大学第一附属医院、中国中医科学院广安门医院、长春中医药大学附属医院。

参与起草单位（按首字笔画排序）：安徽中医药大学第一附属医院、广东省中医院、上海中医药大学附属曙光医院、中国中医科学院、中国中医科学院广安门医院、天津中医药大学第一附属医院、长春中医药大学附属医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、江苏省中医院、北京中医藥大学东直门医院、成都中医药大学附属医院、河南中医药大学第一附属医院、南京中医药大学、浙江省中医院、新疆维吾尔自治区中医医院。

指导委员会专家：林兰、杨叔禹、朱章志、李惠林、石岩、南征、谢春光。

方法学专家委员会专家：何丽云、徐桂琴。

制定项目组组长：方朝晖、倪青、王秀阁。

工作组专家（按姓氏笔画排序）：马丽、方朝晖、王秀阁、冯志海、吴云川、陈世波、余江毅、何丽云、汤丽芬、陈秋、吴深涛、陆付耳、范冠杰、杨晓晖、陆灏、倪青、徐桂琴、倪海祥、张玉人、李云楚、史丽伟。

主要起草人：方朝晖、倪青、赵进东、王秀阁。

参与起草人：陈世波、郭静娟、张玉人、李云楚、史丽伟、张旭、赵进东、石国斌、郭呈林。

本指南无利益冲突。

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（2020-12-07收稿 责任编辑：王明）