新时期强化病历档案管理的思考

孙乐

摘 要：大数据时代传统的病历档案管理模式已经无法满足现今对于信息处理速度的要求，病历档案管理模式的改变势在必行。文章对于现今医院病历档案的重要性进行分析，探讨了当前时代背景下病历档案管理需要应对的问题与机会，对现今社会环境实行病历档案电子化进行研究，以期助力医院的现代化建设。

关键词：病历档案；管理模式；电子化

当前医疗纠纷案件不断增加且院方败诉率较高，败诉原因大多是未能在有效时间内提供相应的病历资料。因此，各医院单位需要及时完善与规范来往病患的病历档案并建立管理信息系统，避免因为病历信息不全等问题造成医患纠纷诉讼失败，争取在举证责任倒置过程中占据有利地位。

一、病历档案的重要性

1.病历档案能真实记录病患情况

通过详细登记的病历能够了解病患病情发展的全过程，包括病发表现、治疗环节与效果。一方面，可以方便医护工作者对病人进行病情观察并实施准确高效的治疗方案；另一方面，能够反映出负责该患者的医生的医疗水准。填写病历档案还能提高医生的逻辑能力，复盘和推演治疗过程，对医生来说是一项十分重要的工作内容。病历能够反映许多病患身上出现的特殊病症，研读以往病例，能够丰富医生的医学知识，增加对不同症状的了解，从而为后续可能遇到的类似病例提供有效的救治思路。

2.病历档案能为医学教育提供丰富的案例与材料

真实病历是不可多得、具有教育和实践意义的第一手教学案例与素材。通过实际的病例诊断与分析，学生能够运用平时学习的医学知识，进行实践与修正自身的不足，同时学会综合运用其他的医学知识，提高自身医学水平与认知，增加临床经验，拓展思维。在专业医学教研活动中，借助现实病例了解疾病的病因、发展过程以及如何进行治疗改善，有助于总结出具体的预防和治疗方法，研发相应的治疗技术和药物。

3.病历档案有利于医院完善管理

病历档案管理是医院管理工作中十分重要的内容。与医务人员管理不同，病历档案自医院建立之初便存在，并随着医院的发展而丰富完善。通過研究不断积累的病历档案，能够了解该医院不同时期的日常工作内容与运转情况、医务人员的治疗与护理能力、个人素质和医德等信息。医院的管理人员能基于病历信息，有针对性地扩大业务与服务范围，提高整个医院的工作水平，做好监督与指导工作，促进医院的发展与医护工作能力的提升。

二、大数据时代病历档案管理面临的挑战

大数据时代各行业都受到不同程度的冲击，病历档案管理作为医院建设管理中较为传统的部分，受到的冲击更大。但这也成为病历档案管理改革的良好时机，抓住机会，迎接挑战，科学应对，通过病历档案管理水平的提升，可以推动医疗卫生行业高质量发展。

1.大数据时代病历档案管理新要求

（1）提高综合利用率

随着医疗卫生事业的发展和病案的逐年增加，海量信息错综复杂，寻找有效信息需要较长时间的筛选分辨，医护人员或是医疗卫生系统工作人员查询病历档案时，所需的时间与精力大大增加，势必降低工作效率。为此医院有必要引入或开发专门的计算机病历信息管理系统，这既能更完整长期地保存病历，也能够实现对所需信息的快速调取，提升工作效率。

（2）共享病历档案信息

信息技术时代病历档案信息共享势在必行。利用大数据技术可实现不同地域病历档案之间的资源整合与共享，大数据技术与平台也能为各医院之间进行信息资源共享创造良好的条件。

2.当前病历档案管理存在的问题

（1）部分医院不重视病历档案精细管理

部分医院缺乏病历档案管理的意识，特别是缺少分门别类归档的思维。许多小型医院，虽然有保存病历档案的相关流程，但并未对病历信息进行梳理，无法与其他医院进行信息共享。

（2）电子病历档案缺乏专人规范管理

电子病历档案从保存归档到调取使用，需要有专人进行管理，同时相关人员要有足够的专业精神、管理能力和权限。然而部分医院为削减开支，将病历档案管理工作随意指派给兼职人员。他们一方面缺乏足够的管理知识与素养，另一方面，其本身的工作内容较多，且缺乏档案管理的交流沟通，不仅无法使电子病历档案管理规范化，还很可能导致病历档案篡改丢失。

（3）缺少必要的计算机与操作培训

数据和电子信息离不开计算机与网络，特别是病历档案含有大量复杂的信息，通过计算机进行管理，管理人员能够极大提高收集存储、分类保存与调取使用效率。所以，医院需要及时更新病历档案的管理软硬件设备，同时还需要对档案管理人员进行培训，防止信息无序或丢失。

三、探索电子病历档案管理新模式

病案无纸化管理是医院信息化建设的必然趋势。基于网络信息系统的便捷化特点，电子病历逐渐取代传统的纸质病历成为各级医院信息管理的首要选择，探索电子病历档案管理新模式成为医院高质量发展的内在要求。

1.严格规范管理

（1）遵循国家相关管理规定

我国档案行政管理部门高度重视电子档案的管理工作，2016年，国家档案局颁布了《电子文件归档与管理规范》，为电子病历档案管理提供了重要参考。医疗机构要严格遵照该规范，在电子病历档案形成之后，及时进行分类归档，妥善保存。

（2）保持软硬件稳定运行

电子病历档案作为一种电子数据，存储于计算机硬盘之中，通过软件进行调取和运用。因此，医院需要定期进行计算机的软硬件维护升级，满足日常的管理工作需要，在进行维护与更新程序之前，确保电子病历信息已妥善保存和备份，避免信息丢失。

此外，设备需要有一定的防护措施，以保证安全稳定运行。例如，要有一定的散热通风效果，保证机房有较为稳定的温度；远离水源和火源，避免对计算机造成不可弥补的损坏事故；保证机房干净整洁，避免粉尘堵塞计算机通道，危害计算机安全。

（3）完善数字化信息加工流程

在医院病案数字化加工过程中，病案工作室细分为不同小组，如编目组、病案数字化组、病案库存管理和索引组等，每个小组将病案信息进行转交之时都需要实施确认与登记程序，避免纸质和影像材料丢失。所有病案及时进行分类归档。首先，核实每份病历档案信息是否完整，具体包括是否缺页、页码是否排序混乱，并及时完善，保证每份病历档案的完整性；其次，對档案首页进行疾病与手术分类，具体的分类规则可以参考国际疾病分类ICD-10与ICD-9-CM，核查各项信息是否准确完整，并及时做好补充完善；最后，交接到数字化组，进行信息录入、影像扫描等，将纸质信息转换成电子信息并压缩加密。同时，针对纸质文件材料，需要选择不同的仪器进行处理，如部分病案年代久远，容易受损，此时需要使用平板式扫描仪。在对纸质材料进行信息化转换之后，细心将原材料重新封装、保存，对信息化病历档案进行分类标引，存入数据服务器。如图1所示。

2.建立完善专业人员管理制度

加强电子病历档案管理工作，需要科学的管理制度与执行力度。引入绩效管理与激励机制，提高档案管理人员的工作积极性，同时加强日常工作规范与要求。对于常见的工作问题，及时做好记录，进行培训和教育纠正。

3.加强人才队伍建设

首先要提高病历档案管理工作人员做好病历档案信息化管理工作的自觉性。其次，医院要为病历档案管理人员与设备维护人员提供学习与培训的机会，督促他们学习计算机基本操作技能，帮助他们提升档案业务能力。医院人事管理部门既需要对现有人员加强培养，也要及时招聘专业工作人员，严格录取条件，优先选择一些素质较高、思想活跃、责任心强的年轻人。总之，建立一支高素质专业化的档案管理人员队伍是加强电子病历档案管理的重要保证。

注释与参考文献

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