205例甲状腺微小乳头状癌与中央区淋巴结转移的相关性分析

相开放，刘春萍，赵顺林，张长芬

（1.华中科技大学协和江南医院甲乳外科，武汉 430000；2.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科，武汉 430022）

近年来，随着现代医疗技术空间的发展，甲状腺癌特别是甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）[1]的发病率及检出率不断升高。绝大多数PTMC无明显临床症状，但也有一部分PTMC侵袭性较强[2-3]，目前没有确切的临床或实验室指标来区分[4]。有些学者[5-7]认为，侵袭性PTMC的危险因素之一为中央区淋巴结转移，虽然PTMC并不一定是早期癌，但多数PTMC预后较好。因此，目前国内外对PTMC是不是行颈部中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND）仍在争长论短[8]。本研究对搜集了205例PTMC进行回顾性研究，以探讨其与中央区淋巴结相关性，以便为临床医生提供一些帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月至2019年3月就诊于华中科技大学协和江南医院甲乳外科的205例初次就医的PTMC患者为研究对象，患者基本情况见表1。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）首治，经术后病理确诊为PTMC；（2）术后病理诊断为PTMC患者；（3）无其他部位恶性肿瘤；（4）具有完整、完善的资料以及术后病理资料。

1.2.2 排除标准（1）伴有其他病理类型甲状腺癌；（2）其他部位的甲状腺转移癌；（3）多发灶PTMC中存在＞1 cm的结节。

1.3 观察指标

包括患者性别、年龄、肿瘤直径大小（包括三个组：单灶组、多灶组且总直径≤1 cm、多灶组且总直径＞1 cm）、肿瘤病灶数、肿瘤位置（甲状腺分三等份：上极、中部、下极，以及峡部），包膜侵犯（通过术前超声影像、术中肉眼观察以及术后病理报道判定）。

1.4 手术方法

手术方式参考中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会制定的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）》。205例患者中36例行单侧甲状腺腺叶及甲状腺峡部切除术+CLND，169例病例行全甲状腺腺叶切除术+CLND。其CLND清扫的范围完全按专家共识指导范围意见清扫，包括上至舌骨下缘，下达胸腺，外侧至为颈动脉鞘的内侧边缘，其中包括气管旁淋巴结、气管前淋巴结、喉前淋巴结，205例手术病例均在充分保护双侧或单侧喉返神经（recurrent la ryngeal nerve，RLN）和甲状旁腺（parathyroid glands，PG）的前提下行肿瘤病灶同侧CLND。

1.5 统计学方法

应用Excel 2016软件输入数据，统计学分析采用SPSS 21.0软件，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件下Logistic回归模型分析；计数资料两个样本率的比较采用四格表资料的χ2检验；多个样本率的对比，采用行×列表资料的χ2检验，均以α=0.05为检验水准。多个样本率间的多重比较采取χ2分割法，以α′=α/（κ/2+1）为检验水准，P＜α′为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本临床病理特征

205例研究对象的术后病理均证实为PTMC，205例中单侧PTMC为168例，双侧PTMC为37例，研究对象术后临床病理特征见表1。

表1 205例PTMC患者的临床基本情况以及病理特征

2.2 PTMC患者中央区淋巴结转移（central lymph node metastasis，CLNM）单因素分析

单因素分析发现，患者的性别、年龄、病灶直径、多灶性、病灶位置、包膜侵犯均与CLNM有关（P均＜0.05），见表2。

2.3 不同肿瘤总直径各组中央区淋巴结转移率（central lymph node metastasis rate，CLNMR）比较

多灶PTMC且多发癌灶直径之和（total thyroid diameter，TTD）＞1 cm组的CLNMR高于多灶PTMC且TTD≤1 cm组（χ2=8.11，P=0.004）和单灶PTMC组（χ2=45.98，P=0.001），而单灶组与多发灶且TTD≤1 cm组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 CLNM的多因素分析

非条件下的多因素Logistic回归分析发现，年龄、性别、病灶的直径、多发病灶、TTD＞1 cm、甲状腺包膜受侵犯是CLNM的影响因素（OR均＞1，P均＜0.05），见表4。

3 讨论

PTMC是近年来发病率增加速度最快的甲状腺恶性肿瘤，占全部新发甲状腺恶性肿瘤的50%以上[9]。目前国际上关于PTMC的颈部淋巴结转移的相关因素研究比较多，并没有统一，比较公认的相关危险因素包括性别、年龄、病灶大小、甲状腺包膜侵犯、病灶个数等，男性、年轻、多中心、血管侵犯、甲状腺外生长、淋巴结外侵犯更容易出现颈部淋巴结转移[10]。

虽然PTMC的颈部淋巴结转移发生率较高，但是颈部中央区淋巴结预防性清扫（prophylactic central lymph node dissection，PCLND）仍然留存一定的争论，其原因在于临床报道的CLNMR差异大、缺乏长期、大样本随访资料来确定清扫转移淋巴结的获益情况、PCLND会提高甲状旁腺功能一过性减低的发生率[11]。Oh等[12]回顾性分析1192例PTMC的临床资料，其术后CLNMR为34%，其中4%的病例中CLNM数目超过5枚。Cho等[13]研究中提示，PTMC的CLNMR可达24%～64%，本组在39.5%，在其报道范围内。

彭琛等[14]研究表明，男性患者、年龄＜45岁、多发癌灶、腺外侵犯、肿瘤直径＞6 mm及双侧病灶多发的均是CLNM的相关危险因素，其中男性与女性患者中CLNMR分别为85.4%和45.9%，男性甲状腺癌的恶性程度高于女性。根据2018年AJCC第8版的分期指南年龄节点，本研究发现＜55岁者中央区转移发生率高于≥55岁者，与上述研究结果相符。

表2 PTMC患者CLNM单因素分析

表3不同肿瘤总直径组CLNMR比较

表4 PTMC临床病理特征与CLNM的多因素分析

Liu等[15]对1928例PTMC患者行预防性淋巴结清扫的Mate分析，认为对于肿瘤直径＞0.5 cm、多发病灶或癌灶侵犯包膜的PMTC患者应行PCLND。本研究中也是以癌灶直径5 mm作为分界点，其CLNMR分别为≤5 mm为21.3%、＞5 mm为44.9%，也证明了这点。因此对于肿块位于甲状腺边缘靠近包膜，或者已经突破包膜，或者多灶性，都是PTMC危险因素。Salter等[16]报道，多发病灶PTMC具有侵袭性强特性，颈部淋巴结以及远处转移更容易出现。Park等[17]也证明了上述观点。本研究中，甲状腺包膜侵犯者中央区转移发生率（61.4%）高于未侵犯者（12.1%），与上述研究结果相符。

本组研究中只统计了病灶位置与CLNM的关系，多因素分析显示病灶位置与CLNM有关，这可能是由于本组中标本数量少并仅行中央区淋巴结清扫有关。位置与颈区淋巴结转移的关系有待进一步观察分析。

有研究[18]证实病灶数≥3的PTMC，其颈部中央区以及颈侧区淋巴结更容易出现转移。湛喜梅等[19]在2019年对多灶PTMC与CLNM内在关系研究中提到，通过对比，不同肿瘤数目组间CLNMR有差别；更证实了不同病灶数目之间的CLNM的多重比较有意义，因此我们可以知道，甲状腺微小乳头状癌的病灶越多，其CLNMR越高。

2017年，在Liu等[20]对1102例PTMC患者的研究中，将多发病灶的PTMC且TTD＞1 cm组与其他组进行了淋巴结转移率的比较，显示，在多发病灶PTMC前提下，TTD＞1 cm组的CLNM明显高于TTD≤1 cm组；而且多发病灶PTMC且TTD＞1 cm组的甲状腺腺外侵犯率也是明显增加的。多发病灶PTMC且TTD≤1 cm组与单灶PTMC组淋巴结转移率差异无统计学意义。此研究报告提示对于多发癌灶PTMC且TTD＞1 cm的研究患者，其围术期管理方式应该与甲状腺乳头状癌相同。本研究中，结果和其相似，但标本量较少，需进一步增加标本量以及准确率。

综上，在临床中，对于男性患者、多发病灶且TTD＞1 cm、有甲状腺被膜侵犯、肿瘤直径较大的等相关特征的PTMC患者，建议行PCLND。PTMC患者中，各项检查以及临床特征提示有可疑颈侧区淋巴结转移，建议行中央区+颈侧区淋巴结清扫术。