中医综合康复方案结合现代康复训练改善中风后上肢肌肉痉挛状态的临床研究

郝丽霞，陈改花，武润梅，许 敏，秦欢欢，韩东丽，赵苏鑫，郭建赟

中风偏瘫病人由于一侧锥体束损害，患侧肌群多有不同程度的痉挛，表现为僵硬而刻板的偏瘫痉挛模式。目前，中风后偏瘫痉挛状态临床上多采用综合治疗手段，内服中药以及针刺、推拿、中药熏洗等中医非药物疗法的综合应用越来越受到重视。本研究通过观察不同中医综合康复方案结合现代康复训练对中风后上肢肌肉痉挛状态的临床疗效，旨在探寻改善中风后上肢肌肉痉挛状态更加优化的中医综合康复治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年1月，在山西中医药大学附属医院康复科住院治疗，且符合脑梗死或脑出血诊断标准及纳入标准的病人共80例，随机分为对照组和观察组，各40例，在研究过程中因各种原因共脱落4例，每组分别脱落2例，实际纳入统计分析共76例。观察组38例，男26例，女12例；年龄24～75(58.68±11.89)岁；病程(2.74±4.24)个月；脑梗死22例，脑出血16例；右侧偏瘫19例，左侧偏瘫19例。对照组38例，男28例，女10例；年龄35～73(59.02±9.99)岁；病程(3.40±4.19)个月；脑梗死24例，脑出血14例；右侧偏瘫17例，左侧偏瘫21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本课题由山西中医药大学附属医院医学伦理委员会审查批准，伦理批件序号：201912049。

1.1.2 诊断标准 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]及《中国脑出血诊治指南2014》[2]制定。1.1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～75岁；病程2周至2年；病人肢体均有痉挛性瘫痪，根据改良Ashworth痉挛评定标准，患侧上肢肱二头肌肌张力>0级、≤3级；病人意识清楚，生命体征稳定，无严重语言理解及认知障碍，能配合完成康复训练；局部皮肤无炎症、破溃；均签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 病程不满2周或长于2年；伴有严重心力衰竭、肺部感染、压力性损伤，或严重肝、肾功能损害、严重精神障碍等疾病的病人。

1.1.5 剔除与脱落标准 违背入选标准而误纳入的病例应予剔除；住院期间病情恶化、出现严重并发症或不良事件终止试验，中途出院未完成整个疗程的病例，视为脱落处理。

1.2 治疗方法 两组均予现代康复训练，对照组在现代康复训练的基础上联用中医综合康复方案一，观察组在现代康复训练的基础上联用中医综合康复方案二。两组均以4周为1个疗程。

1.2.1 康复训练 抗痉挛体位和功能位的设计；患侧上肢肩、肘、腕关节及手关节被动活动范围维持训练；患侧上肢负重训练；肩胛带控制训练；抑制上肢痉挛训练；促进、强化上肢分离运动训练。周一～周六每日康复训练2次，训练时间每次45 min，周日休息，以4周为1个疗程。

1.2.2 中医综合康复方案一 包含中药内服、针刺治疗、推拿治疗。①中药内服汤剂：以化痰通络汤加减，组方：法半夏9 g，白术12 g，天麻12 g，胆南星6 g，丹参15 g，香附9 g，酒大黄5 g。痰热之象著者，可酌加竹茹、黄芩以清化痰热；筋脉拘急、肢体发僵甚者，可酌加白芍、赤芍、鸡血藤、伸筋草以和血活血、养血荣筋、舒筋活络；偏瘫日久，可酌加全蝎、僵蚕等虫类药物以搜风、化痰、通络；病程日久，正气不足，气虚之象明显者，可酌加黄芪以补益元气；中风日久肝肾亏虚者，可酌加桑寄生、川牛膝等以补益肝肾、强壮筋骨。煎服方法：每日1剂，早晚分服，治疗4周为1个疗程。由山西中医药大学附属医院煎药房统一煎制。②针刺治疗：采用拮抗肌针刺法，以选取上肢痉挛劣势肌群所在经络的穴位为原则，主要取穴：肩髃、臂臑、臑会穴(促使上臂外展)、天井穴(促使肘关节伸展)、手三里、外关穴(促使腕关节或手指伸展)、阳溪穴(促使拇指伸展)。针刺操作：病人取仰卧位，患侧上肢肘关节伸直，前臂处于中立位，用75%乙醇进行局部消毒，选用北京科苑达医疗用品厂生产的华成牌一次性无菌针灸针，规格0.35 mm×25.00 mm 或0.35 mm×40.00 mm ，单手进针，手法轻巧，达到无痛快速的目的，在得气的基础上行较强的提插捻转手法，提插深度1～3 cm，捻转角度180°左右，频率1 min 60次，行针1 min后继续留针半小时。周一～周六每日针刺1次，周日休息。治疗4周为1个疗程。③推拿治疗：病人平卧于治疗床上，操作者用手掌掌根依次由患侧肩关节、上臂内外侧肌群、肘关节、前臂、腕关节进行揉按，掌柔法与滚法交替进行，手法要轻柔缓和，重复2次或3次。并点揉肩髃、臂臑、臑会、天井、四渎、曲池、手三里、外关、阳池等穴，压力要轻柔。被动活动肩、肘、腕关节，幅度由小到大。周一～周六每日推拿治疗1次，每次30 min，周日休息，4周为1个疗程。

1.2.3 中医综合康复方案二 在中医综合康复方案一基础上再予中药熏蒸治疗。中药熏蒸治疗方剂：生川乌10 g，红花30 g，川芎30 g，当归30 g，桑枝30 g，桂枝30g，伸筋草30g，透骨草30 g，鸡血藤30 g，冰片3 g。由山西中医药大学附属医院煎药房统一煎制，1剂煎2袋，每袋200 mL，将1剂400 mL药液兑入开水稀释为900 mL后注入三洲智能型中药熏蒸器自控治疗仪(型号：XJZB-Ⅱ)药槽中，喷口对准患侧上肢，来回移动喷头，使熏蒸范围覆盖整个上肢 (温度设定在 40～50 ℃，距离皮肤 >30 cm)。周一～周六每日熏蒸治疗1次，每次30 min，周日休息。4周为1个疗程。

1.3 观察方法及指标

1.3.1 上肢肱二头肌痉挛程度评定 采用改良Ashworth痉挛量表[3]评定偏瘫上肢肱二头肌痉挛程度，根据肌张力的不同分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级6个等级，肌肉痉挛程度越重等级越高。

1.3.2 上肢运动功能评定 采用简化Fugl-Meyer运动量表(FMA)评分[4]，上肢具体评定项目共33个，每个评定项目均分为0分、1分、2分3个功能等级，完全不能进行计0分，部分完成计1分，无停顿地充分完成计2分。上肢最高评分66分，分值越低表示肢体运动功能越差。

1.3.3 日常生活活动能力评定 采用改良Barthel指数(MBI)评分[5]。根据病人依赖他人帮助的程度对大便、小便、穿衣、上下楼梯、洗澡等10个日常生活活动项目进行评分，满分为100分，日常生活能力越好分值越高。

2 结 果

2.1 治疗前后两组改良Ashworth痉挛量表比较 治疗前两组偏瘫上肢肱二头肌痉挛程度进行组间比较，经秩和检验差异无统计学意义(Z=-0.184，P=0.854)；治疗4周后，两组偏瘫上肢肱二头肌痉挛程度分别进行组内比较，经秩和检验差异统计学意义(观察组Z=-5.205，P<0.05；对照组Z=-4.796，P<0.05)，提示两组偏瘫上肢肱二头肌痉挛程度治疗后均有改善。治疗4周后，两组偏瘫上肢肱二头肌痉挛程度进行组间比较，经秩和检验差异统计学意义(Z=-2.052，P=0.04)，提示观察组较对照组在改善偏瘫上肢肱二头肌痉挛程度方面有更好的疗效。详见表1。

表1 两组治疗前后改良Ashworth痉挛分级状况 单位：例

2.2 治疗前后两组FMA评分比较 治疗前两组偏瘫上肢FMA评分进行组间比较，采用两组独立样本t检验差异无统计学意义(t=0.440，P=0.661)，具有可比性。治疗4周后，两组偏瘫上肢FMA评分分别进行组内比较，采用配对t检验差异均有统计学意义(观察组t=-18.024，P<0.001；对照组t=-14.284，P<0.001)，提示两组治疗4周后，偏瘫上肢运动功能均较治疗前有改善。两组治疗后偏瘫上肢FMA评分再组间比较，采用两独立样本t检验差异有统计学意义(t=2.125，P=0.037)，提示观察组较对照组病人偏瘫上肢运动功能得到更好的改善。详见表2。

表2 两组治疗前后FMA评分比较 (±s) 单位：分

2.3 治疗前后两组MBI评分比较 治疗前两组日常生活能力MBI评分进行组间比较，采用两个独立样本t检验差异无统计学意义(t=0.014，P=0.989)，具有可比性。治疗4周后，两组日常生活能力MBI评分进行组内比较，采用配对t检验差异有统计学意义(观察组t=-34.596，P<0.001；对照组t=-15.639，P<0.001)，提示治疗4周后两组MBI评分较治疗前均有改善。两组治疗后MBI评分再进行组间比较，采用两个独立样本t检验差异有统计学意义(t=4.191，P<0.001)，提示在改善日常生活活动能力方面观察组优于对照组。详见表3。

表3 两组病人治疗前后MBI比较 (±s) 单位：分

3 讨 论

中风之病机与风、火、痰、瘀、虚(气虚、阴虚)5个方面有密切关系，痰浊和瘀血是导致中风病的两大主要病因和病理产物。在中风病变过程中，痰浊和瘀血相互依存，相互转化，相伴而生，痰瘀互结常贯穿于中风病的始末，化痰祛瘀贯穿在中风病的整个治疗过程中。化痰通络汤是北京中医药大学王永炎院士结合全国中医内科专家经验拟定的经验处方[6]，具有息风化痰、祛瘀通络的功效，不仅应用于缺血性中风恢复期，在出血性中风恢复期也广泛应用。

中风病人由于上运动神经元损伤，肌群之间张力不均衡而出现了固定刻板的痉挛性偏瘫模式，拮抗肌针刺法以刺激上肢痉挛劣势肌群所在经络的穴位为原则，目的在于调整痉挛肢体肌群间肌张力的不平衡。杜小娜等[7]研究表明排针疗法针刺拮抗肌群对中风后肌张力增高具有显著的临床疗效。刘悦等[8]研究表明拮抗肌针刺法比常规针刺法对中风后上肢肌肉痉挛程度、运动功能有更好的改善作用。推拿按摩疗法舒筋活络、调和气血，对中风后偏瘫肢体痉挛状态有良好的缓解作用[9]。中药熏蒸属于中医学温热疗法之一，能借助热疗、药疗发挥双重作用。中药熏蒸处方中生川乌味辛，性大热，善于搜风胜湿，除寒开痹，温经止痛；川芎辛散温通，通达气血，配合鸡血藤、红花、当归活血通经、祛瘀止痛；伸筋草、透骨草舒筋活络、消肿止痛；桑枝祛风湿、利关节，善达四肢经络；桂枝辛温，横通肢节，能温经脉，祛风寒，活血通络，通达四肢阳气；冰片味辛、苦，性微寒，香窜善走，辛散透表、消肿止痛，在煎好的药液中加入少许冰片进行熏蒸，有利于促进中药有效成分的透皮吸收。应用具有活血化瘀、温经通络的中药进行熏蒸治疗，能充分利用中药和热的双重作用，使高尔基腱器官活化，抑制γ纤维活性，加快和改善局部组织血液循环，明显减轻肢体肌肉痉挛、促进肢体的分离运动，改善肢体功能[10]。

现代康复训练是治疗中风后痉挛性偏瘫的常用方法，但单独应用往往不能取得满意的效果。中医综合康复方案能有机整合辨证内服中药与针刺、推拿、中药熏蒸等中医学非药物疗法，充分发挥中医学在功能障碍康复中的作用。本研究结果表明，中药内服、针刺、推拿与中药熏蒸相结合的中医综合康复疗法，能更好地改善中风后上肢肌肉痉挛程度及运动功能，提高病人日常生活能力。