血流储备分数测定对冠心病介入治疗及预后的临床价值

吕 涛，王 凯，王新明

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是全球范围内最常见的死亡原因[1-2]。经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠心病的主要方式之一[3]。术前对冠心病病人冠状动脉病变的严重程度进行全面评估有利于提升PCI治疗效果，促进病人恢复[4]。冠状动脉造影是冠心病的传统诊断工具，然而该诊断方式虽然能够识别解剖上的阻塞性冠状动脉疾病，但由于冠状动脉血流的生理学复杂性，对病变狭窄程度的视觉评估与其对心肌灌注的影响之间往往存在不一致现象，因此，冠状动脉造影在识别血流动力学上显示病变的能力有限[5]。血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)测定是评价冠状动脉狭窄生理意义的一种新方法，该方式对解剖狭窄和功能性血流限制之间复杂关系的理解，成为指导冠状动脉血运重建决策和冠状动脉血运重建类型的一种临床实践工具[6]。本研究以45例拟行PCI治疗的冠心病病人为研究对象，旨在探讨FFR测定对其治疗及预后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2018年12月我院收治的90例冠心病病人为研究对象。本研究经医院伦理委员会批准，病人自愿参加试验并签署知情同意书。纳入标准：①符合冠心病诊断标准；②拟行冠心病PCI治疗；③对药物涂层支架、造影剂无过敏/禁忌证；④1年内可按要求完成复查及随访；⑤临床资料完整。排除标准：①心源性休克、严重心力衰竭、严重左室肥厚病人；②严重哮喘或哮喘未控制病人；③严重肝、肾功能不全病人；④合并恶性肿瘤病人；⑤凝血功能异常/血液系统疾病病人；⑥临床资料不全者。采用随机数字表法将90例冠心病病人分为对照组及观察组。对照组45例，男29例，女16例；年龄45～69(57.60±11.45)岁。观察组45例，男30例，女15例；年龄45～70(58.03±12.11)岁。两组病人性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 对照组直接进行PCI治疗。采用大型C臂造影机(飞利浦，UNIQ FD20系列)通过右侧股动脉或右侧桡动脉穿刺造影，于病变处将药物洗脱支架植入。观察组先测定FFR。将导管置入冠状动脉开口处，连接0.014电学压力导丝，连接测试系统，于标准大气条件下对电压力导丝进行矫正，使其归零；在测定病变血管压力时，应尽可能将压力导丝送至待检血管远端，经肘正中静脉将腺苷以140 μg/(kg·min)速度注入，使得人体血管处于最大充血状态，采用压力导丝对病人冠状动脉病变处FFR值进行测定；对于同一条冠状动脉存在多处病变的情况，应于冠状动脉处在最佳充盈状态的时候将压力导丝缓慢拔除，并对冠状动脉各病变处的FFR值进行判读，根据测得的FFR值制定治疗方案：若FFR值≤0.80时，则将药物洗脱支架置于冠状动脉病变狭窄处，支架置入后再次测定FFR值，若FFR值仍≤0.80，则于药物洗脱支架内进行高压球囊扩张术，确保以FFR值>0.80结束手术。术后，两组病人均口服氯吡格雷、阿司匹林等药物进行常规抗血小板治疗。

1.2.2 观察指标 ①收集两组病人基本资料，包括年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白-胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood sugar，FBS)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、吸烟史、高血压史、糖尿病史及术中可见左前降支(Left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex，LCX)、右冠状动脉(right coronary artery，RCA)等并进行比较。②记录并比较两组病人手术时间、支架植入数、造影剂用量。③采用加拿大心血管病学会制定的关于心绞痛分级标准评估两组术后心绞痛症状改善情况，Ⅰ级：日常活动不引起心绞痛，快速、费力或长时间的体力活动可引发心绞痛；Ⅱ级：日常体力活动稍微受限，平地步行200 m以上或登楼1层以上受限，饭后、情绪过激、寒冷情况下受限；Ⅲ级：日常活动明显受限，平地步行200 m以上或登楼1层以上可引发心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时可引发心绞痛。④记录并比较两组住院时间及住院费用。⑤通过为期1年的随访，调查两组术后死亡、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建及因心绞痛再入院等不良事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 两组年龄、性别、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBS、LVEF、吸烟史、高血压史、糖尿病史及术中可见LAD、LCX、RCA等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组手术时间、支架植入数、造影剂用量比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组支架植入数、造影剂用量均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组手术时间、支架植入数、造影剂用量比较 (±s)

2.3 两组治疗后心绞痛改善情况 治疗后，对照组心绞痛分级与观察组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后心绞痛改善情况比较 单位：例(%)

2.4 两组住院时间、住院费用比较 观察组住院时间较对照组缩短、住院费用低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组住院时间、住院费用比较(±s)

2.5 两组治疗后1年内不良事件发生情况 两组治疗后1年不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组治疗后1年内不良事件发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，其临床症状为突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛[7]。冠心病治疗包括内科药物治疗、介入治疗和外科手术(冠状动脉搭桥手术)治疗等，PCI治疗是一种经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，以改善心肌血流灌注的治疗方式[8]。冠状动脉造影及血管内成像是诊断冠心病的“金标准”，临床医生通常将其与病人临床症状相结合制定治疗方案。然而，目前临床研究证实，造影剂填充前后的管腔轮廓形态对比虽然能够对血管壁粥样硬化程度进行一个间接反映，但由于斑块负荷误差与斑块形成时的代偿性扩大，导致只有当斑块面积接近于血管总面积的40%～50%时才能检测到；此外，冠状动脉造影对PCI治疗的评估价值仅体现在形态学上，无法评估对狭窄性病变血管解剖特征以及生理功能[9-10]。因此，仅凭冠状动脉造影结果制定冠心病的治疗方式仍不够准确。

冠状动脉血流主要由3个方面决定：心外膜动脉阻力、小动脉和微循环阻力、心内膜下层的时变抗压阻力，每个因素都能引起血流紊乱[11]。近年来，研究人员也逐渐意识到，限制心肌血流的结构异常不仅可能发生在心外膜血管中，也可能发生在微血管中，故而应该对每个冠状动脉室的结构和功能成分进行综合评估[12]。FFR是定义心外膜冠状动脉室血流限制性病变的方法，通常表示为心外膜冠状动脉狭窄处最大可实现血流与无狭窄处最大可实现血流之比[13]，其测定原理为通过静脉注入微血管扩张药物，在冠状动脉微循环达到最大充血时，冠状动脉阻力最小化，测定冠状动脉狭窄血管远端与冠状动脉开口部的平均压力，压力导丝的空间分辨率相对较高，能够对各个狭窄病变位置血流状况进行独立判定，以避免盲目治疗的现象[14]。本研究结果显示，观察组病人支架植入数、造影剂用量住院时间及费用均低于对照组，且心绞痛无症状病人所占比例高于对照组，提示FFR测定在有效改善病人心绞痛症状的同时降低了医疗成本，在病人层面上验证了FFR测定的临床价值，这是由于FFR测定能够从解剖结构及生理特征方面反映狭窄性病变血管对心肌供血的影响，很好地弥补了冠状动脉造影仅能反映形态学信息这一不足[4-5，15]。此外，两组病人手术时间及术后1年内死亡、心肌梗死、脑卒中、再次血运重建及因心绞痛再入院发生率比较差异无统计学意义，提示FFR测定虽然是一种有创诊断方式，但并未增加PCI手术时间及治疗后不良事件发生风险。

综上所述，FFR检测指导冠心病病人PCI治疗可有效降低支架植入数及造影剂用量，改善心绞痛症状，缩短住院时间及降低住院费用。