心脏瓣膜置换术后病人认知功能障碍与康复情况分析

张亚杰，郑云燕，张 革

心脏瓣膜置换术后认知功能障碍(POCD)是心脏手术病人较为常见的一种神经系统并发症，具有较高的发生率，增加了术后康复治疗的难度，在很大程度上增加了病人家庭及社会的经济负担[1]。我国心脏瓣膜疾病发病率相对其他国家较高，其中心脏瓣膜置换术是临床广泛用于治疗心脏瓣膜疾病的手段之一，其临床应用效果已得到大量的研究报道证实[2-3]。然而，相对于冠状动脉搭桥手术，心脏瓣膜置换术后病人的POCD发生率更高，且持续时间较长，对病人术后康复造成了不利影响[4]。此外，因POCD需借助相对复杂的神经功能测试完成识别与诊断，可能导致其对预后延迟的潜在威胁被忽略[5]。鉴于此，本研究对心脏瓣膜置换术后病人的POCD与其康复情况进行分析，旨在为心脏瓣膜置换术后病人的康复干预方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年5月—2019年5月于我院接受心脏瓣膜置换术治疗的病人200例，男93例，女107例；年龄23～69(46.92±9.83)岁；身高151～187(160.12±10.33)cm；体重47～89(59.96±9.41)kg；受教育年限3～16(7.36±1.20)年；吸烟31例，饮酒16例。纳入标准：所有病人均于我院择期行心脏瓣膜置换术治疗；年龄均在18周岁以上；既往未接受过心脏瓣膜置换术治疗；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：术前即存在认知功能障碍；既往有神经系统疾病者；肝、肾、肺等重要脏器受损者；存在酒精或(和)阿片类药物依赖者。将所有病人按照术后是否发生POCD分成POCD组(62例)与非POCD组(138例)。纳入对象及其家属均知情同意并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 术前、术中相关资料及指标水平采集：采用我院自制的病人基线资料调查表对所有病人的基线资料进行统计、记录，主要内容包括年龄、性别、受教育年限、身高、体重、吸烟、饮酒。同时，记录所有病人的手术时间、麻醉时间、体外循环时间、术中出血量、术中输血量、术中输液量情况。

术前1 d、术后7 d借助认知功能测试量表评估POCD[6]，该量表主要涵盖视觉语言学习、概念转换、Stroop颜色词干扰以及符号数字4项测试，记录病人完成上述相关测试的时间以及正确数量。按照手术前后测试结果计算Z分数，即Z分数为病人术前、术后认知功能测试评分的差值，将差值作为测试术前的标准差。复合Z评分计算为每例病人中所有测试的Z评分均数，其中2个以上测试Z分数在1.96以上或复合Z分数在1.96以上即为POCD。病人术后活动能力主要是通过Kalz Index活动评分进行评估，并以重症监护谵妄筛查量表完成病人谵妄的发病情况统计。

1.3 观察指标 比较两组术前、术中相关资料及指标水平，包括年龄、性别、受教育年限、身高、体重、吸烟、饮酒、手术时间、麻醉时间、体外循环时间、术中出血量、术中输血量、术中输液量；ICU停留时间、总住院时间，术后并发症发生情况，术后心功能相关指标水平。其中并发症主要囊括术后谵妄、胸腔积液、肺部感染、心律不齐。心功能相关指标涵盖左室射血分数、每搏输出量、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶。

2 结 果

2.1 两组术前、术中相关资料及指标比较 POCD组与非POCD组术前、术中各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表1。

表1 两组术前、术中相关资料及指标比较

2.2 两组术后7 d活动评分、ICU停留时间、总住院时间对比 POCD组术后7 d活动评分低于非POCD组，而ICU停留时间、总住院时间长于非POCD组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后7 d活动评分、ICU停留时间、总住院时间比较 (±s)

2.3 两组术后并发症发生情况比较 POCD组与非POCD组在术后谵妄、胸腔积液、肺部感染、心律不齐发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.4 两组术后心功能指标水平比较 POCD组与非POCD组术后各项心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组术后心功能指标水平比较 (±s)

3 讨 论

迄今为止，关于POCD的具体发病机制尚未完全明确，可能与病人自身因素(如年龄、文化程度、术前是否合并脑血管疾病等)以及围术期因素(如手术时间、炎症反应、低灌注、麻醉、体外循环以及缺氧)等密切相关，上述因素均可能引起大脑局部或整体缺血、氧供耗失衡，进一步促进POCD的发生[7-9]。心脏瓣膜置换术后的POCD主要临床表现包括记忆力、注意力、信息处理以及语言理解的不同程度降低[10-11]。POCD往往发生于麻醉后数天，病程可持续数月乃至数年，少数病人可能发展成为永久性损伤，对病人术后的生存质量以及工作、学习状态造成极大的影响，是目前临床亟待解决的重要问题之一[12-14]。

本研究结果显示，POCD组术后7 d活动评分低于非POCD组，而ICU停留时间、总住院时间长于非POCD组(P<0.05)。段振馨等[15]研究报道显示，POCD组术后7 d活动评分、ICU停留时间、总住院时间分别为(2.9±1.1)分、(3.9±1.6)d、(23.1±7.3)d，与非POCD组[(3.4±0.8)分、(3.3±0.7)d、(19.5±4.1)d]比较差异有统计学意义。说明心脏瓣膜置换术后病人的POCD会延长康复时间，并在一定程度上降低病人活动能力。分析原因，POCD的发生往往会继发术后苏醒延迟，从而不利于术后恢复，使ICU住院时间以及总住院时间延长。一旦发生POCD，将会出现不同程度的定位障碍以及意识障碍，对术后活动能力造成直接影响[16-17]。由此可见，在临床工作中应加强对心脏瓣膜置换术病人术后POCD的监测，对并发POCD病人进行重点关注，可通过制定相关干预措施，促进其活动能力的恢复。本研究显示，POCD组与非POCD组术后谵妄、胸腔积液、肺部感染、心律不齐发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。心脏瓣膜置换术后病人POCD的发生与术后谵妄、胸腔积液、肺部感染、心律不齐等并发症无相关性，其中主要原因可能在于：术后谵妄的发生主要和麻醉方式、麻醉效果以及麻醉时间相关，而胸腔积液、肺部感染、心律不齐的发生主要受手术时间、手术创伤等因素的影响。另外，POCD组与非POCD组病人在术后各项心功能指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示心脏瓣膜置换术后病人POCD的发生对心功能恢复不会产生明显影响。究其原因，可能是术后心功能的恢复受多种因素共同影响[18-20]，且手术治疗效果所造成的影响最为明显。为了促进心脏瓣膜置换术病人术后早日康复，对POCD进行积极的防治以及针对性治疗显得尤为重要，而若要提高POCD防治效果，明确POCD的相关影响因素极为重要，这也为今后的研究提供了方向。

综上所述，心脏瓣膜置换术后病人的POCD可明显延长其康复时间，并会导致术后活动功能降低，但对术后并发症以及心功能影响并不明显。临床实际工作中应加强对心脏瓣膜置换术病人POCD的防治，继而达到促进其早日康复的目的。