支架人生俱乐部干预对冠心病经皮冠状动脉介入术病人氯吡格雷服药依从性的影响

蒋佳莉，刘汉娜，李宝萍，麦君柳，冯英燕，林和柳，符月女

冠心病是临床常见的心内科疾病，是因粥样硬化斑块、血栓形成等因素，造成冠状动脉血管痉挛、狭窄以及闭塞，使缺乏供血区域的心肌缺血、坏死的一组临床综合征[1]。经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前治疗冠心病的主要手段，是最为直接恢复冠状动脉血流的措施，具有疗效明显、创伤小、住院时间短、恢复快等优势，应用日渐广泛[2-3]。但冠心病病人PCI术后需长期应用氯吡格雷抗血小板药物，抑制血栓形成。病人用药时间需维持1年左右，时间越长服药依从性越差[4]。因此，为了解决冠心病PCI术后病人服药依从性差的问题，我院在2017年6月即成立“支架人生俱乐部”，通过合理有效的干预，控制原发疾病，提高服药依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经医院医学伦理委员会审批。采用方便取样方法选取2018年1月—2018年2月于海南西部中心医院心血管内科治疗的60例冠心病PCI术后病人，按随机对照原则分为两组。对照组30例，男20例，女10例；年龄40～73(61.86±5.92)岁；受教育时间3～14(9.61±1.35)年；不稳定型心绞痛24例，稳定型心绞痛6例；基础疾病：高血压14例，高脂血症10例，糖尿病6例；冠状动脉内植入支架：金属裸支架植入31枚，国产或进口药物洗脱支架植入15枚；病变累及冠状动脉：1支5例，2支14例，3支11例。观察组30例，男18例，女12例；年龄40～72(62.28±6.01)岁；受教育时间3～15(10.02±1.31)年；不稳定型心绞痛25例，稳定型心绞痛5例；基础疾病：高血压15例，高脂血症8例，糖尿病7例；冠状动脉内植入支架：金属裸支架植入33枚，国产或进口药物洗脱支架植入16枚；病变累及冠状动脉：1支4例，2支13例，3支13例。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①经临床症状、实验室指标、冠状动脉造影等综合检查，符合国际心脏学会和协会制定的冠心病标准[5]；②首次接受PCI术治疗；③意识清楚，能够配合临床医生完成调查、研究；④无氯吡格雷禁忌证；⑤病人及家属对研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：①因冠状动脉狭窄复发再次进行冠状动脉支架置入术；②既往存在心脑血管后遗症；③生活无法自理；④合并不可逆性严重并发症；⑤氯吡格雷禁忌证；⑥研究期间死亡或退出研究者。

1.3 干预方法 两组病人术后接受氯吡格雷(波立维，Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20130083 ，每片75 mg)治疗，每次75 mg，每日1次，连续12个月。

1.3.1 对照组 住院及出院期间对病人予常规健康教育，随时予以常规健康指导，评估病人整体健康状况及文化程度，制定健康手册，电话随访，了解病人氯吡格雷用药剂量、方法及时间，指出服用氯吡格雷期间可能出现的不良反应，如胃肠道反应(腹痛、消化不良、胃炎和便秘)、胃及十二指肠溃疡、皮疹和其他皮肤病、腹泻等，详细说明按时按量用药对疾病的正面影响以及药物不良反应少，若出现明显不良反应，及时到院就诊。并制订正确饮食、健康运动的干预计划，告知复诊时间及地点。

1.3.2 观察组 在常规健康教育的基础上开展支架人生俱乐部干预。 ①建立支架人生俱乐部。根据病人住院期间健康状况、文化程度及病情程度，构建支架人生俱乐部。该俱乐部由1名主治医师、2名主管护师、4名责任护士共同维护，每个月开展1次俱乐部活动，制定12期健康活动资料，鼓励病人及1名家属参与活动。②健康指导。住院期间加入俱乐部后，实施会员制管理。建立病人个人信息资料，包括姓名、年龄、PCI时间及预后、氯吡格雷服用时间、剂量等。详细介绍介入术前、术后健康知识，术后2个月内2周电话随访1次，告知病人遵医嘱用药，建立健康的生活方式。合理饮食、正确运动，戒烟限酒。③建立互动沟通的网络平台。建立QQ、微信等网络平台，通过视频播放、音频资料及图文式知识，编制PCI术后服药方法、饮食干预、运动方式等知识，定期更新、发布。病人选择适合自己的沟通方式与医护人员进行一对一交流，及时解答病人疑问。④用药监控。对俱乐部每位成员制作服药知识卡片，放置口袋内，标明氯吡格雷服药剂量、服药时间；设置每日短信提醒服药及服药闹铃声，叮嘱病人按时服药。每个月开展1次俱乐部活动，要求病人全部参与，每例病人在活动期间分享自身用药情况及相关经验。倾听病人主诉的氯吡格雷服药副作用，及时予以指导，督促病人定期来院复查，评估服药效果。⑤社区合作。由俱乐部管理人员定期到社区，与社区工作人员组织社区及街道开展冠心病PCI术后健康自我管理知识及正确服药知识讲座。对不能按时到医院领药、家庭经济条件差、夫妻子女关系不和、孤寡老人等特殊病人制定上门随访制度，制作方便服药提醒药盒，定时检查病人服药情况。两组连续干预12个月。

1.4 观察指标 ①于术后1个月、12个月调查病人氯吡格雷服药依从性，根据陈强等[6]制定的中文版Morisky 量表(MMAS-8)，从是否忘记服药、有无其他原因停药、坚持用药认知等方面评定，该量表评分共8分，≥6分即为依从性好，<6分即为依从性差。②采用西雅图心绞痛量表(SAQ-ch)[7]评价病人干预后生活质量，该量表包括心绞痛稳定状态、躯体活动受限、治疗满意度、心绞痛发作及疾病认知5个维度，共19个条目，每个条目赋值1～5分，总分19～95分，分值越高，生活质量越高。③采用健康促进生活方式量表(HPLPⅡ)改良版[8]评估健康行为，量表共40个条目，包括人际关系、营养、健康责任、体育运动、压力管理及精神成长6个维度，分别有5个、6个、11个、8个、5个、5个条目，每个条目计1～4分，分值越高，健康促进行为越好。

2 结 果

2.1 两组服药依从性比较 两组术后1个月服药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后12个月服药依从性较术后1个月下降，但观察组服药依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中文版MMAS-8评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组病人生活质量比较 两组术后1个月生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后12个月生活质量评分与术后1个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后12个月比较，对照组生活质量评分下降，但观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人SAQ-ch评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组健康行为评分比较 两组术后1个月健康行为评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后12个月健康行为评分与术后1个月比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组健康行为评分下降，而观察组健康行为评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人HPLP-Ⅱ评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

3.1 冠心病PCI术后随访的必要性 PCI是治疗冠心病病人的有效方法，该技术可有效重建血运，改善冠状动脉狭窄，改善血管供血功能，但无法逆转动脉粥样硬化进程，依然有可能发生心血管不良事件及冠状动脉狭窄[9]。为了解决PCI术后心悸、胸痛等症状，延缓动脉粥样硬化进程，冠心病介入术后二级预防以药物为主。氯吡格雷是冠心病PCI术后主要抗血小板聚集药物，即病人出院后服药剂量需与出院时相同，即按时按量服药时间需超过12个月[10]。病人出院前及出院时，需向病人及家属反复强调服用氯吡格雷的重要性，但临床用药现状依从性并不乐观[11]。石越等[12]研究显示，PCI术后病人氯吡格雷服用率为86.11%，而服药依从性佳者不足60%。而氯吡格雷漏服、剂量错误、擅自停药等因素，均会致PCI术后再狭窄。因此，强化病人健康行为，开展有效措施提高服药依从性十分必要。

冠心病PCI术后病人数天即可出院，在家庭或社区中进行康复，出院后护理存在“断层”[13-14]，此时延续护理成为临床重要研究课题。金秀等[15]研究显示，冠心病PCI术后病人在延续护理干预后，其用药依从性好者为50.91%，高于对照组的32.73%，差异有统计学意义(P<0.05)。阙静等[16]研究再次肯定延续护理对病人定期康复、定时服药、适当运动和饮食调整得分均高于常规干预组(P<0.05)。延续护理可提高病人服药依从性，改善生活质量。

3.2 支架人生俱乐部的作用 支架人生俱乐部的建立是根据冠心病病人病情、健康状况状况，在医护人员的引导下配合制定治疗计划，定期随访监督，以此促进病人规范服药，增强用药依从性[17]。有效开展支架人生俱乐部，联合线上线下系列化、多层次的健康沟通活动，借助网络平台实现健康教育康复诊疗模式，实现患患、医患互动，获得健康知识推送及良好的健康管理指导[18]。线下由康复管理人员定期开展健康沟通活动，使病人能准确认识疾病，改善疾病管理，并结合微信平台、上门服务、社区健康宣教、院内交流活动、短信提醒服药等建立健康行为，为病人提供全面全程、专业化疾病管理指导与服务，促使病人更好康复[19-20]。本研究中，观察组术后12个月服药依从性高于对照组(P<0.05)。有效开展支架人生俱乐部，利用多途径管理干预，建立健康、科学的生活方式，可提高病人服药依从性。吕晓春等[21]研究显示PCI俱乐部活动的开展，可提高院外病人遵医行为，控制冠心病危险因素。人生支架俱乐部的开展，使病人出院后依然能得到规范管理及健康宣教，可准确认识氯吡格雷重要性，促使病人主动积极配合治疗[22]。SAQ-ch是评价冠心病病人生活质量的重要工具，可反映病人心理健康及生活水平；健康行为是评价病人日常生活规范的重要指标。本研究中，观察组术后12个月生活质量、健康行为均高于对照组(P<0.05)。支架人生俱乐部的有效开展，极大地满足了病人日常生活需求，使病人可准确认识疾病不良预后，以个体化健康教育调整日常行为，满足护理服务需求，以此能获得良好的社会与经济效益。

综上所述，PCI术后冠心病病人接受支架人生俱乐部干预护理，能提高病人服药依从性，建立健康行为，改善生活质量，社会效益与经济效益较高。