银杏二萜内酯葡胺注射液联合康复训练对脑梗塞患者上肢功能障碍的影响

刘继业，孟 红

(葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125001)

近年来，脑梗塞发病率逐年升高，其致残率、致死率高的特点极大威胁人类生命健康，约2/3的患者在患病半年后上肢都会遗留不同程度的功能障碍[1]，所以，提高此类疾病上肢功能障碍的治疗效果，对脑梗塞患者的恢复至关重要。银杏二萜内酯葡胺注射液(Ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI)是一种包含银杏内酯B、银杏内酯A等化学物质的新型制剂，适用于治疗缺血性脑卒中。现代研究表明[2]，其各单体可有效降低炎症反应，维持毛细血管通透性，促进细小动脉血管微循环。基于上述机理，本研究运用银杏二萜内酯葡胺注射液联合康复训练，探讨其对脑梗塞患者上肢功能障碍的作用以及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年5月-2019年12月在葫芦岛市中心医院治疗的60例脑梗塞患者，运用随机数字表法分为对照组和治疗组各30例，两组患者的性别、年龄、病程、偏瘫位置以及Brunnstrom分期和改良Ashworth分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 纳入标准

①均经过头CT或者MRI证实，符合脑梗塞的影像学表现；②首次发病，且病程均小于3个月；③年龄38～74之间；④患侧上肢Brunnstrom分期为Ⅲ期或Ⅲ期以上；⑤患侧上肢肌张力不高于II级(改良Ashworth评定，Modified Ashworth scale，MAS)；⑥生命体征平稳，无严重认知、理解功能障碍，洛文斯顿作业疗法认知评定成套试验记录表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)评分不小于40分；⑦无严重心、肝、肾等脏器疾病；⑧家属知情同意且经过医院伦理委员会批准。

1.3 排除标准

①因各种原因引起的疼痛从而影响上肢各关节活动，如肩手综合征、肘关节挛缩等；②伴有其他严重疾病，无法完成本次试验，如循环、呼吸系统相关疾病以及具有凝血功能障碍或者严重出血倾向者；③严重认知障碍以及曾患有精神类疾病者；④入组前1个月，接受过其他药物临床试验者。

1.4 治疗方法

两组患者全部采用脑血管病科相应基础疗法，包括调血脂、血糖，平稳血压、抗血小板聚集等相应处置。对照组由专业康复师指导患者进行上肢康复训练，包括患侧肩、肘、腕及手部关节全角度的被动、主动助力或主动活动训练，以及利用磨砂板、握力器、手指肌力训练桌等练习上肢和手的力量训练。患者自身借助滚筒、体操棒、瑜伽球等工具进行关节活动度训练。患手取物、抓握、拧螺丝、捏橡皮泥等活动以训练手部精细活动，并在训练中穿插握勺用餐、制作水果沙拉、独立穿衣物等日常生活活动能力训练，而且还进行针刺、低频脉冲电治疗等措施。以上所有训练每天1次，每次5 h，并给予患者250 mL生理盐水缓慢静脉滴注，每天1次，2周为1个周期。

治疗组患者在对照组治疗基础上给予银杏二萜内酯葡胺注射液静脉滴注，用法为1支(5 mL)加入250 mL生理盐水中缓慢静脉输液，每天1次，以2周为1个治疗周期。并且两组输液瓶外观及标签全部一致。

1.5 评价指标

①运用Fugl-Meyer上肢运动功能量表来评价上肢运动功能，其总分为66分，由33个小项组成，分别分为7个大项：联带运动、部分分离运动、分离运动、反射活动、腕功能、手功能、协调性与速度。评分增高折射出患者上肢运动能力恢复较好。②应用改良Ashworth评定(Modified Ashworth Scale，MAS)来评价患侧上肢肌张力，其分为(0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)共6级，级数增高，肌张力也增大。而为了临床数据统计[3]，分别用评分(0、1、1.5、2、3、4)与之前的级数相对应，分值降低则级数也降低，反之则亦然。③上肢日常生活活动能力则由改良Barthel指数评定量表(Modified Barthel index，MBI)中主要涉及上肢的部分来评价，分别为进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕。每个项目分成5个评分级别，级别增高，分值也增高。总共40分，分数升高说明上肢的自主活动能力增强。④安全性评价：治疗开始后每天都标记用药过程中产生的所有不良反应，用药前后均化验常规实验室检查及心电图。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较

治疗前，两组患者Fugl-Meyer上肢总分值及各子项分值差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者Fugl-Meyer上肢总分值及各子项分值都上升，且治疗组优于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后总分值、联带运动分值、手活动分值差异有统计学意义(P<0.05)，而其余5项比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗前后总分值及各子项分值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组患者治疗前后改良Ashworth评分比较

治疗前，两组患者MAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者MAS评分均明显下降，且治疗组优于对照组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者治疗前后改良Ashworth评分比较

2.3 两组患者治疗前后上肢改良Barthel指数比较

治疗前，两组患者上肢MBI总评分及各子项评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者上肢MBI总评分及各子项评分均上升，且治疗组优于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后总评分、修饰评分、穿衣评分、洗澡评分有统计学意义(P<0.05)，而其余2项差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗前后总评分及各子项评分差异均有统计学意义 (P<0.05)。详见表4。

表4 两组患者治疗前后上肢改良Barthel指数比较

2.4 安全性评价

两组患者不良反应都比较轻微。治疗组出现输液后恶心1例，头晕乏力1例。对照组输液后出现皮肤瘙痒1例。产生不良反应后，对症处理或放慢滴速后症状明显缓解，未发生任何不良事件。

3 讨论

脑梗塞患者常伴有不同程度的上肢运动功能障碍，严重影响患者的身体健康和日常生活[4-5]，并且在脑梗塞恢复期，上肢康复是难点[6]。因此，尽快恢复偏瘫患者上肢及手的功能，提高患者日常生活能力成为康复医学亟待解决的问题。

现今，含银杏二萜内酯成分的新型制剂已逐步在治疗中得到应用，尤其是在缺血类疾病中应用广泛[7]。银杏二萜内酯类化合物可降低心肌细胞凋亡而对心肌缺血再灌注损伤起到保护作用，其机制可能为上调Bcl-2蛋白表达以及提高Bax/Bcl-2表达比值有关[8]。吕柏楠等[9]临床观察发现，银杏二萜内酯可显著降低下肢深静脉血栓患者体内高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-a)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)等指标的数值，从而降低机体炎症反应及应激状态。王颖等[10]对老年小鼠试验后发现，银杏二萜内酯葡胺可缩短小鼠潜伏期，增加其越台次数，抑制小胶质、星形胶质细胞活化从而提高老年小鼠的学习、记忆能力。

银杏二萜内酯葡胺注射液(Ginkgo diterpene lactone meglumine injection，GDLMI)的主要化学成分为银杏内酯，其包含银杏内酯A(35%)、银杏内酯B(60%)、银杏内酯C(2%)、银杏内酯K(2%)，既往研究发现GDLMI具有抑制细胞凋亡、抵抗血小板聚集、保护神经细胞活性的功效[11]。张莲红等[12]试验后发现：在常规治疗的基础上联用GDLMI，可显著降低NIHSS分值，提高患者日常生活活动能力，并且可有效改善患者预后。李南京等[13]运用GDLMI后发现，脑梗塞患者大脑中动脉、基底动脉等主干动脉的平均血流速度明显加快，神经功能缺损评分明显改善，并且不良反应产生率低。GDLMI可显著降低因缺血缺氧而损伤的人神经母细胞瘤细胞中的钙离子水平，并且下调Calpain和Cleaved caspase-12蛋白量进而抑制细胞凋亡，提高神经细胞在脑缺血条件下的存活率[14]。大量实验还表明：GDLMI可降低脑缺血模型大鼠神经递质谷氨酸和天冬氨酸的含量，其中的银杏内酯A还能降低脑脊液中磷酸肌酸激酶水平，银杏内酯B可降低乳酸脱氢酶的含量从而改善脑脊液的生化指标，显示出一定的脑保护作用[15]。周莉等[16]也总结了该药从研发到投入临床，6 300例脑梗塞患者用药后的不良反应，发现GDLMI所产生的不良反应较少，大部分症状在放慢滴速后可自行消失，表明其临床用药安全。

在康复治疗过程中，上肢功能的恢复往往慢于下肢[17]，上肢功能的康复主要涉及运动功能的提高、肌张力的减低以及日常生活能力的增强，三者往往互为因果，使康复治疗的难度增大。本研究观察了GDLMI配合康复训练对脑梗塞患者3种评分的影响以及该药的安全性，发现常规康复训练配合安慰剂可改善患者肌张力评分、总体运动功能评分以及总体日常生活活动能力评分。而GDLMI配合康复训练则可明显改善患者的3种功能评分，无论从总分到具体各项评分均优于对照组，提示GDLMI配合康复训练能提高患者上肢运动功能，减轻其肌张力，提升其日常生活活动能力和生活质量。

综上所述，银杏二萜内酯葡胺注射液联合康复训练可提升患者上肢运动功能，降低上肢肌张力，增强患者日常生活活动能力，且临床应用安全可靠。但其增强康复疗效的机理还未完全研究清楚，而且本次研究所选取的病例，其Brunnstrom分期均为Ⅲ期或Ⅲ期以上，一些上肢处于软瘫期和痉挛期的患者并未纳入本次研究，一些认知较差、肌张力较高的病例也未纳入研究。以后的研究应更侧重上述这些患者，探索其应用范围，进而让更多患者受益。