腰硬联合麻醉对老年高血压行髋关节置换术患者血管弹性及应激反应的影响

黄景峰 李敏捷 吴海玲

(福建医科大学附属第一医院麻醉科，福建 福州 350007)

髋部骨折是临床常见骨折，在老年人群中较为常见，多因骨质疏松和外伤引起。目前，髋关节置换术是临床治疗髋骨骨折的重要措施，不仅可矫正畸形，恢复患者髋关节功能，并可利于早期下床活动〔1〕。但部分需要接受髋关节置换术的老年患者伴有糖尿病、高血压等基础疾病，尤其是合并高血压患者，因其循环储备功能差，对麻醉的耐受能力不佳，较其他患者更易出现剧烈的应激反应〔2〕。此外，高血压患者因血管长期痉挛，使血管结构及功能发生异常，血管僵硬指数增加，血管弹性较差，而麻醉的实施极可能加重患者血管弹性不佳程度，进一步影响手术顺利展开〔3，4〕。因此选择理想的麻醉方案尤为关键。目前，髋关节置换术主要的麻醉方法包括全麻和腰硬联合麻醉，效果均受到认可，也在临床广泛应用，但关于二者在老年高血压行髋关节置换术中的应用效果还有待进一步证实〔5〕。本研究主要观察腰硬联合麻醉对老年高血压行髋关节置换术患者血管弹性及应激反应的影响，旨在分析腰硬联合麻醉在老年高血压行髋关节置换术患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年3～12月福建医科大学附属第一医院择期接受髋关节置换术治疗的110例老年高血压患者，纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)〔6〕分级Ⅱ～Ⅲ级；②有明确高血压病史，且高血压病史>1年；③术前凝血功能正常。排除标准：①语言沟通障碍；②合并下肢神经损伤；③伴严重脏器功能不全；④药物滥用史；⑤高血压经药物治疗后无法有效控制。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者已签署知情同意书。单盲法，随机数字表法分为对照组与观察组各55例。观察组男22例，女33例；年龄60～82岁，平均(73.58±5.41)岁；人工股骨头置换30例，全髋关节置换25例。对照组男22例，女33例；年龄62～83岁，平均(72.91±5.12)岁；人工股骨头置换32例，全髋关节置换23例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 术前均已对两组合并疾病进行积极治疗。患者入室后，开放外周静脉通路，使用多功能监护仪(GE，S/5麻醉监护仪)监测脉搏血氧饱和度(SPO2)、有创血压和心电图，并给予患者补液、吸氧等。观察组给予腰硬联合麻醉：取健侧卧位，穿刺点为L2～3，硬膜外穿刺后，经蛛网膜下腔将1%甲磺酸罗哌卡因(AstraZeneca，AB进口药品注册证号H20140763，规格10 ml∶100 mg)1.5 ml与脑脊液1.5 ml的混合液缓慢注入2.5 ml，速率为0.1 ml/s，退出腰穿刺针后，头端置入3 cm硬膜外导管，并根据麻醉平面给予0.5%甲磺酸罗哌卡因3～5 ml，调节麻醉平面不超过T8。如在麻醉过程中出现心率<45次/min、>110次/min，则分次给予阿托品(天津金耀药业有限公司，生产批号2003081，规格1 ml∶0.5 mg)0.3 mg、艾司洛尔(哈尔滨三联药业股份有限公司，生产批号2001151E1，规格1 ml∶0.1 g)5 mg静脉注射。如收缩压(SBP)<80 mmHg或>160 mmHg，则分别静脉注射麻黄碱(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，生产批号181105-2，规格1 ml∶30 mg)6 mg或乌拉地尔(Nycomed GmbH，进口药品注册证号H20160363，规格5 ml∶25 mg)10 mg，可重复给药。对照组采用全身麻醉，麻醉诱导：丙泊酚(B.Braun Melsungen AG Germany，生产批号19345050，规格10 ml∶100 mg)1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼(IDT Biologika GmbH Germany，生产批号181175，规格1 ml∶75 μg)0.3～0.4 μg/kg、顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号190804.1，规格5 mg)0.3～0.4 mg/kg静脉注射，3 min后插入气管导管。麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚2 mg/(kg· h)、瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，生产批号20180402，规格2 mg)5～10 μg/(kg· h)，吸入1.0%～1.5%七氟烷(Baxer Healthcare Corporation，生产批号S029B919，规格250 ml)，根据需求间断静脉注射顺阿曲库铵2 mg，维持患者生命体征。

1.3观察指标 (1)麻醉效果：比较两组麻醉起效时间及完全阻滞时间。(2)采用GE多功能监护仪测定两组患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、手术结束时(T3)舒张压(DBP)、SBP、心率(HR)和SPO2。(3)应激反应指标：于T0、T1、T2、T3时抽取患者静脉血3 ml(非输液侧前臂)，2 500 r/min离心20 min，均以南京建成生物制品有限公司生产的试剂盒，并以酶联免疫吸附试验测定去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及皮质醇(Cor)水平，所有操作按照试剂盒说明书进行。(4)血管弹性指标：比较两组手术结束时血管弹性指标，采用血管回声跟踪技术，测定动脉顺应性(AC)、僵硬度系数(β)、血管弹性系数(Ep)。具体操作：启动血管回声技术，取得颈动脉内径曲线，在e-DMS中输入8个心动周期图像，取左、右侧颈总动脉平均值。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1两组麻醉起效时间、完全阻滞时间比较 观察组麻醉起效时间及完全阻滞时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组麻醉起效时间、完全阻滞时间比较

2.2两组血流动力学指标比较 两组T1、T2、T3时DBP、SBP水平均较T0时降低，HR、SPO2水平较T0时升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间各时点DBP、SBP、HR、SPO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组应激反应比较 两组T0时Cor、NE、E水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1、T2、T3时均较T0时升高，且观察组各时点均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4两组手术前后血管弹性比较 术前，两组Ep、β、AC水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组AC水平均较术前降低，EP、β水平均较术前升高，且观察组Ep、β低于对照组，AC高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表2 两组血流动力学、应激反应指标比较

表3 两组手术前后血管弹性比较

3 讨 论

老年髋关节置换术患者多合并其他基础疾病，其中高血压是老年髋关节置换术患者常合并的慢性疾病，对缺氧、缺血的应激能力减弱，对手术安全性造成一定影响〔7〕。以往老年髋关节置换术患者常采用全麻，但在诱导期插管阶段，患者易出现血压剧烈波动的情况，这种剧烈的血压波动意味着气管插管会造成剧烈地应激反应，过度的应激反应可增加心肌氧耗，常增加手术风险〔8，9〕。

因老年人群基础疾病多，生理功能差，麻醉风险高于其他患者，尤其是合并高血压的老年患者，血管弹性减退，血管阻力增大，在实施全麻诱导插管时，常因兴奋交感神经引起血流动力学变化，使心脏负担加重，甚至会出现严重的心脑血管意外〔10，11〕。因此，寻找一种可有效降低围术期应激反应并稳定血流动力学的麻醉方式尤为重要。本研究结果说明老年高血压行髋关节置换术患者采用腰硬联合麻醉起效更快，且带来的应激反应较全麻轻微。腰硬麻醉将麻醉平面控制在T8以下，小剂量麻药可在短时间内阻断交感神经、运动神经及感觉神经，抑制创伤向中枢传导，故更好地减轻了患者围术期应激反应，同时在2 h内的手术过程中基本无需增加局部麻醉药物〔12，13〕。且腰硬联合麻醉使用的局麻药物浓度较低，有效减少了对脑神经及心血管系统的影响，降低呼吸循环抑制发生的风险，更利于手术的顺利进行〔14，15〕。同时，腰硬联合麻醉结合腰麻与硬膜外阻滞的优点，可根据手术情况，多次少量给药，这种类似于滴定的给药方式，对血流动力学的影响温和而持久，引起的应激反应更轻微〔16〕。其次，与全麻相比，腰硬联合麻醉只需相对较小剂量及容积的麻醉药物即可达到感觉阻滞，药效维持时间较长，可达到理想的麻醉效果〔17〕。血管弹性是维持血管正常生理功能的前提，血流、弹性血管壁的作用可形成血液循环的脉动。本研究结果说明腰硬联合麻醉对老年高血压行髋关节置换术患者的血管弹性造成的影响较全麻小。究其原因，腰硬联合麻醉可阻滞交感神经，对患者下肢动、静脉进行扩张，使患者下肢局部血流量增加，同时可抑制血栓，预防血小板黏附，因此不会对血管弹性造成较大影响，患者术后血管弹性情况好〔18〕。

综上，相比于全身麻醉，老年高血压行髋关节置换术患者采用腰硬联合麻醉更利于血流动力学的稳定，且带来的应激反应程度轻微，麻醉起效快，维持时间长，对血管弹性影响小。