处方精简在老年多重用药中的研究进展

高雅靖 单岩 王硕林 蒋鑫鑫 李雪 王红

(郑州大学 1护理与健康学院，河南 郑州 450001；2医学院；3第一附属医院)

全球已经步入老龄化社会，预计至2050年，老龄人口数目将翻一番〔1〕。据国统局数据显示〔2〕，我国60岁老年人口所占比例达16.7%，且比例仍在攀升。老年人由于器官老化及功能衰退，更易罹患高血压、糖尿病、心血管疾病等多种慢性病，老年多重用药通常指老年人同时服用5种或以上的药物或补充剂〔3〕。老年人由于疾病影响及药物代谢动力学、药物效力动力学的改变，更容易发生潜在不恰当用药(PIM)。PIM与老年患者的负性事件密切相关，如认知功能受损、药物不良反应及高住院率等。处方精简是指在医疗保健人员或团队的监督下，减少不恰当用药或停药的管理过程，目标为减少不恰当用药带来的损伤及改善患者的临床结局〔4〕。处方精简遵循以患者为中心的原则，在循证的基础上，由医务人员与患者双方共同决策，以改善患者临床结局，提高患者的生活质量。目前，较多学者认可处方精简由5个关键步骤组成：①综合全面评估患者的疾病史及用药史；②基于证据，识别对患者弊大于利的药物；③明确药物精简的可行性及确定其优先级别；④制定精简药物具体方案；⑤监测患者药物精简后的反应及提供有力支持〔5〕。因此处方精简通过对多重用药进行管理，减少或停用不恰当药物，可改善患者结局。我国对处方精简的相关报道较少，局限于横断面调查，本文对处方精简在老年多重用药中的研究进展进行综述。

1 处方精简的理论依据

1.1共享决策理论 随着医疗模式的不断发展，共享决策相关理论逐渐形成系统的理论体系，该理论主张医护人员基于证据提供给患者符合治疗意愿及偏好决策选项，医患双方就治疗护理方案达成一致〔6〕。共享决策理论与处方精简理念不谋而合，因此，共享决策理论可作为处方精简的理论依据。Linsky等〔7〕设计2条目问卷，分别为“想象如果初级保健人员告诉你停药，你会感觉舒服吗？”和“想象如果药剂师告诉你停药，你会感觉舒服吗”，对患者进行处方精简认知调查，经模型修正后得出结论，接受共享决策的患者更有可能接受处方精简，因此，了解患者偏好和意愿有助于实施和设计处方精简干预方案。

1.2症状管理理论 症状管理理论包含3大核心部分，分别为症状体验、症状管理策略及症状结局，症状体验强调患者对症状的感知、反应及注重对症状的评估。Schenker等〔8〕采用综合用药评估方法，使用埃德蒙症状评定量表和McGill生活质量问卷，通过线性回归模型分析多药治疗、症状负担及生活质量之间的关系，结果显示多药治疗与较高的症状负担及较低的生活质量相关，症状体验模块可作为处方精简的指导理论，用以平衡多重药物治疗与患者症状负担。症状管理理论作为处方精简的理论依据之一，突出体现于姑息治疗理念，Paque等〔9〕提出患者临终前处方精简使用率较低，需要将处方精简纳入姑息治疗中，以降低临终患者药物负担。

1.3制度理论及意义表达视角 目前处方精简缺乏标准化的评价标准及指南，药物精简后风险未知，处方精简治疗方案具有挑战性，但同时处方精简具有降低老年患者药物负担、改善患者生活质量等潜在益处，因此，政策制定人员引入制度理论及意义表达视角用于协调处方精简医疗实践中的实际研究。Nixon等〔10〕通过对24名全科医师进行质性访谈，将访谈结果融入制度理论及意义表达视角以探究全科医师进行处方精简如何受机构背景的影响，结果显示药物处方指南在处方精简中发挥重要作用，处方精简相关指南处于制定及完善中，Farrell〔11〕按照药物类别制定出苯二氮卓类等药物处方精简指南。实施处方精简需要临床药物指南，以克服伦理学问题。

2 处方精简的测评工具

处方精简测评工具由主观测评和客观测评组成，主观测评通过质性访谈法评估患者对处方精简的态度及意愿，客观测评主要用于评估患者处方精简态度、药物使用情况及症状评估3个方面。

2.1患者停药态度问卷(rPATD) 该问卷由Reeve等〔12〕2013年编制，2016年修订〔13〕，rPATD包含4个维度，分别为停药担忧、药物负担、停药信任及参与药物管理程度，该问卷分为老年患者(22条目)和照顾者版本(19条目)，Cronbach α>0.6，用于评估老年患者及照顾者的停药态度，得分越高，对停药担忧越大。Kua等〔14〕使用rPATD调查马来西亚502例老年患者和52名照顾者，结果显示大部分老年患者愿意接受停药。吴慧利〔15〕2017年汉化该问卷，中文版rPATD问卷总Cronbach α为0.816,各维度为0.646～0.759,重测信度为0.729～0.763，具有良好的适用性，适用于我国老年患者停药态度调查。

2.2服药信念量表(BMQ) BMQ由Horne等〔16〕1999年编制，包含2个维度18条目，采用Likert 5级评分法用于测量患者感知服药的必要性、有害性及药物过度使用。吴密彬等〔17〕2014年汉化该问卷，用于测量乳腺癌患者的服药信念，中文版BMQ问卷总体Cronbach α为0.738，适用于测量我国患者的停服药信念，在老年患者中的信效度有待进一步验证。

2.3药物负担指数(DBI) DBI是一种判断抗胆碱能和镇静药物累积效应的药理学指标，将每日药物摄入剂量和每日标准药物摄入剂量代入公式，被广泛应用于评估老年患者抗胆碱能及镇静药物的使用情况。Ronald等〔18〕回顾性分析372例接受家庭药物审查(HMR)的老年患者，结果显示接受HMR服务的老年患者，DBI得分降低有统计学意义，表明老年患者的药物负担减少。DBI作为监测抗胆碱能类药物的生理指标，是老年患者精简胆碱能类药物必不可少的参考依据。

2.4Beers标准 Beers标准最早于1991年由美国老年医学会(AGS)提出〔19〕，后经多次修订，目前更新至2019版Beers标准〔20〕，其包含5类内容：老年人PIM、患病老年人PIM、谨慎使用的药物、药物间相互作用及根据肾功能调整剂量，2019版Beers标准延续2015版Beers标准，在此基础上做出细节删减，使之更适用于老年患者群体。Beers标准由临床学、药学、护理学及精神学等多领域专家共同制定，主要用于老年不恰当用药的筛选，具有可操作性及可参考性。

2.5老年症状评估量表(ESAS) 处方精简安全性评价标准之一即患者停药或减药后的症状，ESAS由Bhattacharyya等〔21〕于2003年编制，Ness等〔22〕2006年修订，该量表包含47个条目，适用用于评估抗胆碱能类药物症状负担，采用Likert 5级评分法，得分越高，患者感知抗胆碱能类药物导致的症状负担越高，Kusljic等〔23〕使用ESAS测量老年患者抗胆碱能症状与认知功能之间的关系，指出患者服药总量与胆碱能症状负担加重有关。抗胆碱能药物在老年患者中普遍使用，过度使用导致一系列症状，因此，在进行胆碱能类药物处方精简时，对症状进行评估能指导处方精简及确认效果。

3 处方精简的实施条件

3.2实施模式 处方精简逐渐在全球范围内兴起，世界各国学者均在积极探索可靠的实施模式。老年医学5Ms框架由Tinetti等〔27〕提出，该框架由思维、行动、药物、复杂性及最重要性5部分构成，Hawley等〔28〕主张结合时间效益和老年医学5Ms框架，用以引导临床医生关于他汀类药物治疗风险及益处的对话，根据患者功能状态、共病情况、其他药物及偏好，决定是否对他汀类药物进行处方精简。多学科协作模式可提高处方精简过程的安全性，Kua等〔29〕设计阶梯楔形干预方案，建立多学科团队，在处方精简过程中执行审核、检查、讨论、交流与记录5个步骤，以降低处方精简过程中的风险性。Hans等〔30〕采用多学科多步骤(3MR)的处方精简方法，对干预组233例老年患者进行干预，结果显示干预组老年患者至少停掉了1种药物，对患者认知功能及生活质量进行随访，随访结果显示干预组与对照组结局指标并无显著差异。

处方精简实施模式不断丰富及普及化，处方精简提倡组建医师-药师-护士等实施团队，按照多步骤实施，确保每一环节的安全性。

3.3信息技术 随着信息化时代的发展与进步，信息技术在处方精简中的应用比重逐渐增加。目前，基于信息技术识别潜在无效药物或有害药物的方法越来越多。Kouladjian等〔31〕将电子DBI与HMR相结合，通过回顾性队列研究、教育培训和前瞻性队列研究三阶段试验，将电子DBI纳入HMR报告中，随访3个月后，结果显示基于Web平台将DBI与HMR结合起来，能提高药物评估的准确性，促进老年患者抗胆碱能类药物与镇静药物进行处方精简。目前已有的社区实践中，信息技术更被用于监控电子病历中药物使用的安全性如相互作用、禁忌证和剂量等，van der Meer等〔32〕建立以信息技术为基础药师为主导的干预方案，每名药师运行一部分在线模块，干预分为5步骤进行，药剂师获取患者名单、筛选患者、药师评估患者药物使用情况、药剂师与全科医师进行讨论、与患者讨论处方精简的内容，结果显示基于信息技术的创新干预是可行的，约1/3使用抗胆碱能类药物的患者得到了有效预防。电子设备的普及化及电子病历的不断完善使信息技术适用于处方精简，有利于提升处方精简评估的准确性及实施安全性。

综上，处方精简是管理老年多重用药的策略之一，通过减少或停掉不必要的药物，最大限度地降低老年患者的药物负担，以改善老年多重用药患者的生活质量。目前，当务之急是在全世界范围内促进处方精简证据的生成，为促进处方精简在我国的应用，应对临床医师、药剂师及护士等人员进行相关培训，提高医务人员专业素养及合作意识，为改善老年多重用药状况提供新视角，进而提高老年共病患者生活质量。