老年感染性胰腺坏死患者治疗期间病死的影响因素

余洲 余德刚 穆锐 黄议 赵礼金

(1遵义医科大学,贵州 遵义 563000；2遵义医科大学附属医院肝胆胰外科)

急性胰腺炎发病率高，已达到(13～45)/10万人口的发病率，其中约25%患者最终进展为重症急性胰腺炎(SAP)〔1〕。在重症监护室(ICU)技术进步下，SAP的病死率明显降低，但SAP患者后期易并发感染性胰腺坏死(IPN)〔2〕。IPN患者胰腺感染范围相对SAP扩大，炎症因子刺激诱导全身炎症反应综合征(SIRS)发生风险高〔3〕。同时，IPN患者有多重耐药菌、菌谱复杂等特点，在抗生素的选用上难度较高，存在较高的病死风险，病死率可达32%〔4，5〕。因此，探讨IPN患者病死的相关因素较为重要，对指导IPN的早期干预、减少病死、改善预后有积极意义。本研究拟分析老年IPN患者病死的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾收集遵义医科大学附属医院2016年6月至2020年6月80例老年IPN患者资料。其中男54例，女26例；年龄61～80岁，平均(70.05±6.34)岁；体重指数18.02～24.87 kg/m2；平均(21.46±0.71)kg/m2。(1)纳入标准：①符合《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》〔6〕中IPN诊断标准；②年龄>60岁；③细菌培养结果呈阳性；④CT检查可见胰腺组织内气泡征。排除标准：①合并自身免疫性疾病；②合并恶性肿瘤；③终止治疗且终止原因非临床因素；④临床资料及影像学资料不完整。

1.2基线资料调查方法 设计一般资料填写表，仔细查阅研究对象的相关资料并记录研究所需基线资料情况，(1)性别；(2)年龄；(3)体重指数；(4)病因：划分为胆源性和酒精性/高脂血症；(5)急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ〔7〕：由慢性健康、年龄评分和急性生理学3部分组成，总分71分，评分越高表示疾病严重度越高；(6)多重耐药菌感染：对医院使用的超过2类常用抗菌药物同时呈现耐药的细菌感染；(7)肠道功能障碍：肠黏膜渗透性检测证实肠道功能障碍；(8)腹水：超声检查显示肝肾交界部位有暗区；(9)多器官功能障碍综合征(MODS)：结合胃肠系统、呼吸系统等指标诊断。

1.3分组方法 根据病例资料，将在治疗期间病死的老年IPN患者纳入病死组，其他患者纳入对照组。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料 80例老年IPN患者中，11例(13.75%)在治疗期间病死。病死组多重耐药菌感染、肠道功能障碍、腹水、MODS占比高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2单因素分析 将经基线资料分析得到的差异有统计学意义的变量作为自变量，赋值情况为多重耐药菌感染：1=是，0=否；肠道功能障碍：1=是，0=否；腹水：1=是，0=否；MODS：1=是，0=否。将病死情况作为因变量(1=病死，0=存活)，多重耐药菌感染、肠道功能障碍、腹水、MODS可能是老年IPN患者治疗期间病死的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

表2 单因素分析结果

2.3多因素分析结果 将基线资料中全部资料纳入作为协变量，将病死情况作为因变量(1=病死，0=存活)，校正性别、年龄等带来的影响，建立Logistic多元回归模型行多因素分析，结果显示，多重耐药菌感染、肠道功能障碍、腹水、MODS是老年IPN患者治疗期间病死的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 多因素分析结果

3 讨 论

部分胰腺炎(AP)患者病情持续发展最终可造成IPN，IPN在AP患者中所占比重较大〔8〕。IPN的发生伴随SIRS、MODS发生率的增加，同时也造成患者病死率升高〔9〕。

相关研究表明，IPN患者的病死率高达20%，应探究预测指标指导干预措施的拟定，以降低IPN患者的病死率〔10〕。本研究结果也说明了分析老年IPN患者治疗期间病死的相关影响因素有必要。本研究经单因素与多因素分析结果显示，多重耐药菌感染、肠道功能障碍、腹水、MODS是老年IPN患者治疗期间病死的影响因素，原因为IPN患者由于治疗中的创伤性操作较多，如穿刺、血透等，需通过抗生素治疗，易发生多重耐药菌感染。而多重耐药菌感染会对治疗产生负面影响，造成治疗效果降低，甚至导致引流治疗失败，造成疾病恶化，继而增加患者治疗期间病死风险〔11〕。有研究发现，多重耐药菌与患者的病死有密切联系，可增加死亡率达到20%以上，对预后造成不利影响〔12〕。因此，对于IPN患者应合理选用抗生素，避免多重耐药菌感染发生。肠道功能障碍带来的高病死风险主要表现在引起导致的肠黏膜屏障功能的降低或肠黏膜损伤，上述情况均会增加肠道内病原菌进入内环境的机会，刺激炎症介质释放，激活炎症因子，引发甚至加重SIRS，继而增加病死风险〔13〕。同时，肠道功能障碍造成的内源性感染会增加肠道内细菌易位风险，增加胃肠功能损伤，可能会累及体内其他脏器，造成MODS，导致患者治疗期间死亡〔14〕。因此，对于IPN患者应加强肠内营养支持，注重早期肠道功能障碍的预防，继而降低因肠道功能障碍导致的高病死风险。腹腔是炎性反应的重要场所，腹水中含有白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等炎性物质，当腹水发生时，大量炎性介质的释放加重了IPN患者原发病病情，增加内脏器官损伤程度，增加了治疗难度，继而增加病死风险〔15〕。因此，针对腹水患者应及时采取干预，对降低病死率有积极意义。另外，MODS也是增加IPN患者死亡风险的重要因素。研究表明，MODS发生可增加个体死亡风险，造成病死率升高〔16〕。IPN患者多伴SIRS，使得大量炎症细胞被激活，引起MODS。肺部是MODS发生时首先受侵犯的器官，一旦肺部表面活性物质减少，肺泡会发生萎缩，引起急性肺损伤，造成急性呼吸窘迫综合征的发生，甚至导致呼吸衰竭。而呼吸衰竭等疾病的发生会造成缺氧缺血，进一步增加对胰腺的破坏，引起胰腺局部循环障碍的恶化，扩大胰腺坏死范围，加重IPN病情，最终导致病死发生〔17〕。而且，胰腺坏死范围的增加也会促进细菌生长，造成细菌移位增加，影响IPN病情，形成恶性循环，增加患者病死率〔18〕。

综上，老年IPN患者治疗期间病死率高，可能受多重耐药菌感染、肠道功能障碍、腹水、MODS等因素影响，临床应注重对伴有上述IPN病死风险因素老年患者的预防与干预，从而降低病死率，改善预后情况。