头颈部联合血管超声在老年急性脑梗死患者颈动脉狭窄诊断中的应用

王凌

(绵阳市中心医院，四川 绵阳 621000)

目前，有关急性脑梗死(ACI)的研究报道较多，认为ACI发病与颈动脉狭窄间关系密切，且颈动脉狭窄可进一步诱发脑血管不良事件，增加ACI患者预后风险〔1〕。针对此情况，准确评估ACI患者颈动脉狭窄情况尤为关键。既往，临床将数字减影血管造影(DSA)作为诊断颈动脉狭窄的金标准，该技术可提供清晰的血管影像，利于明确血管病变，但DSA属于有创操作，且部分患者对造影剂有过敏性反应，不宜反复使用〔2〕。CT血管成像(CTA)是新型检查方法，虽创伤小，但存在X线辐射，且仍需注入造影剂，仍有检查风险〔3〕。结合上述不难发现，DSA与CTA在ACI颈动脉狭窄中的应用均有局限，临床仍有待深入探讨更为安全有效的检查方法。头颈部联合血管超声是一种无对比剂、无创、无电离辐射的检查技术，已被证实，对颈动脉狭窄有一定诊断价值〔4〕。本研究旨在分析头颈部联合血管超声对老年ACI患者颈动脉狭窄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析绵阳市中心医院2016年1月至2018年12月完成相关检查及治疗的321例老年ACI患者资料，年龄61～76岁，平均(68.52±2.49)岁；男178例，女143例；单部位梗死265例，多部位梗死56例；合并高脂血症104例，合并高血压126例，合并糖尿病54例，合并多种慢性疾病37例。本研究符合伦理学有关规定。纳入标准：①符合ACI诊断标准〔5〕；②均为初发ACI；③经抢救患者已进入ACI稳定期；④均为初次接受颈动脉检查；⑤影像学检查资料完整。排除标准：①严重神经功能缺损；②既往有脑血管病史；③伴有脑肿瘤；④伴有动脉夹层；⑤动脉畸形。

1.2DSA检查 采用飞利浦Allura Xper FD20型血管造影机，患者取平卧位，暴露双侧腹股沟区，局麻，注射碘佛醇注射液(Liebel-Flarsheim Canada Inc，批准文号H20150575，规格：125 ml/支)，根据头颈部、主动脉弓动脉造影选择剂量，头颈部造影时，注射碘佛醇注射液剂量为2～12 ml，主动脉造影时，注射碘佛醇注射液剂量为60 ml，观察颈总动脉、锁骨下动脉、颈内动脉、动脉交叉处及双侧椎动脉，评估管腔狭窄程度。

1.3CTA检查 采用西门子SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT扫描仪，设置参数：电流80 mA，电压120 kV，螺距1.5 mm，层厚2 mm，间隔1 mm，扫描时间5 s。患者取平卧位，暴露颈部，从肘静脉以3～4 ml/s速率注射非离子造影剂碘帕醇注射液(Bracco Imaging Italia S.r.L，批准文号H20150240，规格：100 ml/瓶)，先注射30 ml，测量造影剂浓度达峰值时间，进而确定扫描延迟时间，观察颈总动脉、锁骨下动脉、颈内动脉、动脉交叉处及双侧椎动脉，将所得图像上传至工作站进行处理，根据结果判断管腔狭窄状况。

1.4头颈部联合血管超声 采用飞利浦HD11彩色多普勒超声诊断仪，行头部血管超声检查，探头频率2.0 MHz，患者取仰卧位，暴露头部，经眼窗、颞窗、枕窗探查前循环，观察大脑后动脉、中动脉、前动脉及颈内动脉终末端。探查后循环，观察椎动脉、基底动脉等位置，记录收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期峰值流速(EDV)、动脉血流动力学及内径，评估管腔狭窄状况。行颈部血管超声检查，探头频率7.5 MHz，患者取平卧位，暴露颈部，从胸锁乳突肌外缘、锁骨上行纵切扫描，对颈总动脉、颈动脉分叉及膨大处、颈内及颈外动脉起始部上2～3 cm处进行探查，行横行逆向扫描，观察颈总动脉及颈内动脉，测量分叉处内中膜厚度。

1.5颈动脉狭窄分级 参照NASCET标准分级〔6〕：轻度狭窄(狭窄<50%)、中度狭窄(50%≤狭窄69%)、重度狭窄(70%～99%)。头颈部联合血管超声结合相关指标评估：EDV<41 cm/s，PSV<126 cm/s为轻度狭窄；EDV 41～99 cm/s，PSV 126～229 cm/s为中度狭窄；EDV>99 cm/s，PSV>229 cm/s为重度狭窄。

1.6统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、一致性分析采用Kappa一致性检验，Kappa≥0.74提示一致性好，≥0.4且<0.74提示一致性一般，<0.4提示一致性差。

2 结 果

2.1CTA、头颈部联合血管超声对颈动脉狭窄的诊断价值 经DSA检查结果显示，321例老年ACI患者中，有312例颈动脉狭窄，9例无颈动脉狭窄；CTA与DSA检查结果的一致性一般，Kappa=0.482；头颈部联合血管超声与DSA检查结果的一致性好，Kappa=0.771。见表1。

表1 CTA、头颈部联合血管超声对颈动脉狭窄的诊断价值(n)

2.2CTA、头颈部联合血管超声诊断颈动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确度 头颈部联合血管超声的诊断灵敏度及准确度高于CTA诊断，差异有统计学意义(P<0.05)，特异度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 CTA、头颈部联合血管超声诊断颈动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确度〔%(n/N〕

2.3DSA、CTA、头颈部联合血管超声对颈动脉狭窄程度的评估结果 经DSA检查，321例老年ACI患者中，9例无颈动脉狭窄，157例轻度狭窄，129例中度狭窄，26例重度狭窄；CTA、头颈部联合血管超声对颈动脉狭窄程度的鉴别价值均与DSA检查结果有较好一致性，Kappa=0.938、0.979。见表3。

表3 DSA、CTA、头颈部联合血管超声对颈动脉狭窄程度的评估结果(n)

3 讨 论

ACI主要特征为脑部供血不足，与供血动脉病变有关，颈动脉作为颅外供血重要动脉，多伴有不同程度病变〔7〕。颈动脉狭窄是ACI患者主要病变之一，目前有关ACI患者的颈动脉狭窄发生机制尚未明确，主要认为可能与高血脂、吸烟、高血压、2型糖尿病等多种因素诱发的粥样硬化斑块有关〔8〕。由于老年群体多合并高血脂、高血压、2型糖尿病等多种慢性基础疾病，颈动脉狭窄发生风险较高，可进一步造成脑部供血异常，导致ACI发生及病情进展〔9〕。因此临床在对老年ACI患者进行急救后，应选取有效诊断工具，评估患者颈动脉狭窄与否并判断狭窄程度，以判断患者再发ACI风险，实施针对性治疗。

目前，影像学检查仍是颈动脉狭窄重要评估手段，常用方法包括DSA、CTA、彩超等，均有一定应用价值。尽管DSA是诊断颈动脉狭窄金标准，但DSA收费高昂，检查时需进行穿刺操作，不宜作为反复检查的工具，且检查时需输注造影剂，可引发患者不适，并有惊厥、休克等并发症发生风险，因此不被作为首选诊断工具〔10〕。本研究结果提示头颈部联合血管超声在颈动脉狭窄检出中有较高的应用价值，较CTA更具优势。主要原因在于，CTA检查利用三维图像重构技术，获取图像直观性强，分辨率高，有助于清晰显示血管结构特征，故而对颈动脉狭窄有较高检出率〔11〕。但CTA检查需要使用造影剂，对检查者的操作要求较高，所得图像存在伪影，可能影响颈动脉狭窄的诊断结果，造成漏诊。而行头颈部联合血管超声操作较为简单，可避免伪影的影响；此外，颈动脉接近机体体表，行头颈部联合血管超声检查，可显示颈动脉内膜多层结构，包括外膜、中膜及内膜，并有不同回声特征，其中混合回声或低回声可反馈管腔有正性重构，提示管壁斑块脂质成分较多，管壁厚度较厚，该情况下狭窄程度也较重〔12〕。同时，头颈部联合血管超声可动态监测患者头颈部血流状态，通过EDV及PSV反馈患者动脉血流速度、方向，医生可结合频谱形态分析，反馈头颈部动脉病变程度，评估颈动脉狭窄程度〔13〕。因此在颈动脉狭窄诊断中，头颈部联合血管超声较CTA更具优势。本研究进一步比较不同方法诊断老年ACI患者颈动脉狭窄的效能，结果提示头颈部联合血管超声诊断颈动脉狭窄有较好敏感度及准确度，但特异度仍不理想。得到该结果可能受患者颈动脉斑块影响，易将无颈动脉狭窄患者误诊为狭窄〔14〕。

本研究结果还提示CTA、头颈部联合血管超声均可有效评估颈动脉狭窄程度。CTA主要通过获取三维图像，观察颈动脉内径，与正常颈动脉对比，进而评估颈动脉狭窄程度〔15〕。但获取图像受检查者操作影响，经工作站处理后，图像评估结果受医师主观影响，仍存在一定误诊风险，且CTA仍未能达到无创，不宜作为重复检查的工具〔16〕。头颈部联合血管超声检查则可通过EDV及PSV变化，较为准确地评估颈动脉血流状态，从而指导医师评估患者颈动脉狭窄状况；此外，头颈部联合血管超声检查可实现无创，宜作为重复检查工具，且检查时无需输注造影剂，检查风险低，操作简单，费用相对低廉，可作为诊断颈动脉狭窄的首选工具〔17〕。但值得注意的是，头颈部联合血管超声检查仍有局限，颈动脉狭窄程度评估结果受观察者经验影响，故建议在检查及结果判读时应选取经验丰富的专家进行检查与结果判读，以减少误诊〔18〕。

综上，头颈部联合血管超声对老年ACI患者颈动脉狭窄有较高的诊断效能，并可有效评估颈动脉狭窄程度，有助于为临床诊治老年ACI患者的颈动脉狭窄提供指导。