某医院2018年检出的肺炎克雷伯菌临床分布及耐药性分析

张耀楠，董 岩，崔文杰，郝彦斐

1.白求恩国际和平医院，河北石家庄 050000；2.武警后勤学院，天津 300162；3.中国人民解放军总医院第八医学中心，北京 100094

肺炎克雷伯菌(KP)是重要的条件致病菌之一[1]，其临床检出率仅次于大肠埃希菌，位居医院内常见革兰阴性杆菌的第2位[2]。近年来随着抗菌药物的广泛使用，肺炎克雷伯菌的耐药性不断增强[3]，且已发现对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌[4-5]。耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌致死率较高，对患者生命安全构成巨大威胁[6-8]。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率不断增加，给临床感染防控带来极大挑战[9-10]。本研究收集了白求恩国际和平医院2018年临床分离的1 241株肺炎克雷伯菌，分析了医院感染肺炎克雷伯菌的临床分布及耐药特征，旨在为抗菌药物的临床使用及耐药菌的防控提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年1-12月从白求恩国际和平医院共30个科室的门诊及住院患者各类标本(包括痰液、尿液、血液、脓液等)中分离到的肺炎克雷伯菌共1 241株(无同一患者同一部位重复分离菌株情况)。

1.2仪器与试剂 主要仪器包括法国生物梅里埃公司Bact/Alert 3D全自动血培养仪，美国BD公司Phoenix100微生物自动鉴定和药敏仪。采用法国生物梅里埃公司VITEK微生物分析系统对菌株进行鉴定和药敏试验。药敏试验测试的药物共17种，为常用的抗菌药物，包括头孢呋辛、头孢曲松、头孢替坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、亚胺培南、美罗培南、复方磺胺甲噁唑等。

1.3方法 药敏试验结果的判读参照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2018标准[11]，并根据药敏结果计算耐药率。

1.4统计学处理 用SAS20.0软件进行统计学处理。耐药率的比较采用χ2检验，相关性检验采用Pearson相关进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肺炎克雷伯菌的科室分布及标本来源 1 241株肺炎克雷伯菌中，分布于重症监护室(ICU)的共882株，占71.07%；内科ICU所占比例最高，为39.89%，其次是外科ICU、结核ICU，分别为21.03%、10.15%。非ICU科室共359株，占28.93%。具体分布见表1。临床标本主要来源为痰液[37.47%(465/1 241)]、尿液[25.79%(320/1 241)]、脓液[18.61%(231/1 241)]、血液[(7.66%(95/1 241)]。

表1 肺炎克雷伯菌的科室分布及标本来源

2.2肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况 肺炎克雷伯菌对17种常用药物的耐药率见表2。其对头孢菌素类药物的耐药率均在70%以上，对二代头孢类抗菌药物(头孢呋辛)的耐药率较高，为82.92%；对四代头孢菌素类药物(头孢吡肟)的耐药率相对较低，为71.88%。除复方磺胺甲噁唑(30.78%)外，菌株对其他16种药物的抗菌药物耐药率均≥56.65%；对碳青霉烯类药物亚胺培南、美罗培南的耐药率较高，分别为69.70%、69.54%。

表2 1 241株肺炎克雷伯菌的药敏试验结果

2.3不同科室来源的肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况 ICU科室分为内科ICU、外科ICU、结核ICU,这3个科室间的耐药率比较差异无统计学意义(P>0.05)。ICU与非ICU科室来源的肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率见表3。内科ICU来源的肺炎克雷伯菌对除复方磺胺甲噁唑外的16种抗菌药物的耐药率均高于外科ICU与结核ICU(P<0.05)。内科ICU、外科ICU、结核ICU来源的肺炎克雷伯菌对3种氨基糖苷类抗菌药物(阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素)的耐药率差异较大(P<0.001)。ICU科室来源的肺炎克雷伯菌对除复方磺胺甲噁唑外的16种抗菌药物的耐药率均高于非ICU科室(P<0.05)，其中对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率差异较大。

表3 不同科室来源的肺炎克雷伯菌的耐药率(%)

续表3 不同科室来源的肺炎克雷伯菌的耐药率(%)

2.4不同年龄患者来源的肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率 不同年龄段患者对17种常用抗菌药物的耐药率见表4。从30岁开始，以10岁为间隔，将患者分成8个年龄段，不同年龄段的患者对17种药物的耐药率差异均有统计学意义(P<0.05)。其中头孢菌素类、氨基糖苷类、碳青霉烯类药物的耐药率，91～97岁与≤30岁患者来源的菌株相差均在40%以上。碳青霉烯类药物亚胺培南与美罗培南的耐药率与年龄呈正相关(r2=0.89,P<0.05),见图1。91～97岁的患者对除复方磺胺甲噁唑(26.21%)以外药物的耐药率均较高，其中阿米卡星相对较低(88.35%)，环丙沙星最高(98.06%)，对碳青霉烯类药物的耐药率均高于90%。

表4 不同年龄患者来源的肺炎克雷伯菌的耐药率(%)

图1 不同年龄患者来源的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

3 讨 论

肺炎克雷伯菌一般情况下不会引起病变，但在机体免疫力低下时，可引发呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤软组织感染[12]，其中尿路和呼吸道是肺炎克雷伯菌感染发病率最高的部位[13]。肺炎克雷伯菌的临床分离率不断提升[14-16]，在ICU等重点科室中，肺炎克雷伯菌导致的感染日趋严重[17-18]。

本研究中，肺炎克雷伯菌主要的标本来源为痰液和尿液，这与其主要导致尿路和呼吸道感染的报道一致[13]。但值得注意的是，其他来源的标本如脓液、血液也占有一定的比例，表明肺炎克雷伯菌也可引起局部和全身的感染。71.07%的菌株来源于ICU，提示应在临床工作中针对ICU的患者进行特殊护理，避免不同患者之间交叉感染和院内感染的发生。除ICU外，移植外科所占比最高，为5.96%，可能与免疫抑制剂应用有关，应对移植手术后的患者加强护理，及时对肺炎克雷伯菌进行检测，以免引起严重的感染。

近年来，肺炎克雷伯菌的耐药性不断增高，对各种常用抗菌药物具有多重耐药性的菌株日趋增多[19-21]。对头孢菌素耐药和产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌很大程度上限制了大部分抗菌药物的应用[22-23]。碳青霉烯类抗菌药物在治疗对头孢菌素耐药和产ESBLs的肺炎克雷伯菌导致的感染中起着重要作用，成为治疗肺炎克雷伯菌感染的首选药物[24]。然而，随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，全球范围内肺炎克雷伯菌对其耐药性增强[25-26]，使得临床治疗工作面临着巨大挑战。

此次收集的1 241株肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类药物的耐药率：亚胺培南为69.70%，美罗培南为69.54%，远高于我国的平均水平(亚胺培南为24.0%、美罗培南为20.9%)[27]。而本研究中,随着年龄的增加，对碳青霉烯类药物的耐药性呈线性增加的趋势，≤30岁的患者仅为34.29%，而91～97岁患者高达92.72%。本研究中的菌株来源患者年龄均偏大，可能是造成本研究碳青霉烯类药物耐药率较高的原因之一。有研究表明碳青霉烯类药物用药史是影响其耐药率的重要因素[28]，而用药频率是否与这种年龄与耐药率的联系有关还有待进一步研究。此外，ICU科室和非ICU科室的碳青霉烯类药物耐药率也相差较大，ICU科室亚胺培南耐药率为77.44%，罗培南为77.21%，而非ICU科室的平均耐药率亚胺培南、美罗培南均为50.70%。ICU科室的大部分抗菌药物耐药率均高于非ICU科室，这与之前的报道一致[29]。复方磺胺甲噁唑的耐药率与其他药物相反，在ICU科室的耐药率为26.42%，而在非ICU科室为41.50%。91～97岁的患者对其他药物耐药率均超过90%，其对复方磺胺甲噁唑耐药率也较低，为26.21%。但复方磺胺甲噁唑可能会造成肝脏损害，因此临床不推荐对肝功能不全的患者使用[30]，这在一定程度上限制了其应用。虽有研究提出对于耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌可采用药物联合治疗，以提高治疗效果并可降低病死率[31]，但在常用药物耐药率都较高的情况下，肺炎克雷伯菌感染的治疗形势依旧严峻。

综上所述，肺炎克雷伯菌的耐药情况非常严重，其导致的感染多集中在ICU科室，且ICU科室的耐药率高于非ICU科室。ICU科室和高龄患者对碳青霉烯类药物的耐药率远高于平均水平，临床治疗时应在明确其耐药谱的基础上，合理选择药物，减少碳青霉烯类药物的滥用，以确保治疗效果。此外，有必要对特定人群和科室进行重点监测，并做好医院感染防控措施，避免耐药菌的广泛传播。