人口流动家庭化对基本医疗保险参与的影响——基于2017年江苏省流动人口动态监测数据的分析

刘璐婵，莫华归

(南京邮电大学 社会与人口学院，江苏 南京 210023)

一、问题的提出

自20世纪80年代以来，大量流动人口涌入城市参与社会建设，受到居住和工作环境等客观因素的影响，患传染病、感染性疾病、生殖类疾病、心理问题或精神疾病的风险较大[1]。受限于城乡二元结构，流动人口在基本公共卫生服务和医疗保障方面的需求未能被有效满足。随着我国流动人口规模变化，人口流动从初期的以个人流动为主转向以家庭流动为主，呈现出家庭化流动趋势[2]。流动者携妻儿父母举家迁移，在城市定居，对流入地的医疗保障体系带来新的挑战。在这种需求与供给的矛盾冲突下，探讨家庭化流动是否会对流动人口在流入地参加基本医疗保险产生影响，具有十分重要的现实意义。

已有研究对影响流动人口参加医疗保险的因素进行了探讨，发现影响流动人口参保的因素主要分为个人特征、经济社会特征、流动特征三个方面。个人特征方面，有研究认为年龄是影响流动人口参加医疗保险的重要因素，年龄越大可能身体状况越差，参加医疗保险的概率也就越高[3]；但也有学者的分析表明年龄对流动人口参保没有显著影响[4]。此外，诸如性别、婚姻状况、健康状况等个人特征也被认为对参保有影响[5-7]。经济社会特征方面，有研究发现就业的正规化程度、所在企业的规模和所有制性质、所在的行业对基本医疗保险的覆盖率有显著影响[5]，职业稳定性强的流动人口的医疗保险参与比率较高[8-9]。流动特征方面，有研究指出户籍性质、流动原因、回乡频率以及流入地区域等是流动人口参保的主要影响因素[10-11]。综上所述，当前研究对家庭化流动趋势的关注度不高，较少有分析涉及家庭化流动对医保参与的影响。

对于核心家庭(1)“核心家庭”是指一对夫妇与其未婚子女组成的家庭。详见：杨菊华,陈传波.流动家庭的现状与特征分析[J].人口学刊,2013(5):48-62.而言，家庭化流动意味着家庭成员陆续从农村流迁到城市的过程[11]。从全国范围来看，人口流动呈现规模扩大化、结构核心化和转化多元化的特征，流动模式包括举家迁移、夫妻共同流动、夫妻一方携子女流动与夫妻一方独自流动等[12-13]。尚未完成举家迁移的家庭通常采取“首批先行”的方式分批完成迁居，家庭成员的梯次流动是最常见的形式[14-15]。当前对影响家庭化流动因素的研究主要集中于就业收入[16-17]、社会融入[18-19]、子女教育[19]等方面，仅有少数学者注意到了以家庭为单位的迁移与流动人口家庭福利的联系[20-21]，但研究并未扩展至具体的社会保障政策领域，更未能进一步分析家庭化流动对流动人口医疗保险参与的影响。

因此，本文将从“是否发生家庭化流动”和“流动的家庭化程度”两个方面对家庭化流动进行界定与测量，探讨家庭化流动对流动人口在流入地参加医疗保险的影响及其机制，为流动人口家庭福利相关政策的完善提供参考。

二、数据、变量与方法

(一)数据来源

使用2017年江苏省流动人口动态监测调查数据，该数据选取于中国流动人口动态监测调查数据(China Migrants Dynamic Survey，CMDS)中的分省份数据库，CMDS是目前学术界公认的具有科学研究价值的权威数据。本研究涉及的相关数据包括流动人口及其家庭成员的基本信息、流动范围和趋向、就业和社会保障、收支和居住、基本公共卫生服务等。2017年江苏省流动人口动态监测数据样本量为8 000个，在对相关变量进行筛选转换和剔除缺失值后，共计得到有效样本7141个。

(二)变量测量及说明

为考察家庭化流动对流动人口在流入地参与基本医疗保险的影响，本文将因变量设定为“流动人口是否在流入地参加基本医疗保险”。问卷中涉及该变量的问题是“您目前参加下列何种社会医疗保险？”，选择项涵盖了新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险四种类型。无论流动人口参加了哪一项基本医疗保险，都被视为有参保行为，因此本文将在流入地至少参加一种基本医疗保险的样本界定为在流入地参加了医疗保险，否则界定为未在流入地参加医疗保险。

就自变量而言，本文从“是否发生家庭化流动”和“流动的家庭化程度”两个方面对家庭化流动进行测量。在以往的研究中，有的学者把夫妻一起外出务工定义为家庭化流动，孩子是否跟随不在考虑之列[17]，或者以核心家庭成员是否一同流动来区分家庭化流动[16，19]。本文认为，与配偶共同流动或以核心家庭为单位的流动只是家庭化流动的部分情形，现实中仍存在与其他亲属共同流动的情形，因此对家庭化流动的定义和分类不能过于简单，需要考虑家庭化流动的具体形式。基于此，本文拓展了家庭化流动的认定范围，认为只要有一位家庭成员(包括直系亲属和旁系亲属)与被访者一起流动，就为家庭化流动，若只有被访者一人单独流动，则为非家庭化流动。本研究详细了解了被访者所在家庭全部成员的基本情况，包括被访者本人、配偶、儿女、儿女的配偶、父母、公婆、岳父母等人的各项信息。本文认为，与不同的家庭成员一起流动，流动的家庭化程度也不同，较之于与旁系亲属共同流动，与直系亲属共同流动时家庭中的血缘关系更紧密，前者属于“泛家庭化流动”，较后者家庭化程度低。在核心家庭中，若是流动者只与配偶或只与未成年子女一起流动，家庭成员分散在流入地和流出地，意味着家庭结构是不完整的，较之于以核心家庭为单位的流动者，流动的家庭化程度偏低。因此，流动的家庭化程度由高到低的情形分别是：被访者本人与配偶和家中未成年子女一起流动，即核心家庭流动；被访者本人与配偶一起流动；被访者本人与未成年子女一起流动；被访者本人与其他亲属一起流动；被访者本人单独流动。分别给予以上情形5、4、3、2、1的赋分，得分越高，代表流动的家庭化程度越高。

本文的控制变量分为三类：第一类为流动人口的个体特征，包括年龄、性别、受教育程度、健康状况等；第二类为流动人口的经济社会特征，包括家庭月总收入、就业身份、健康档案建立情况等；第三类为流动人口的流动特征，包括流动时长、流动范围、居留意愿等。具体变量的赋值及说明如表1所示。

表1 变量定义与赋值说明

(三)模型设定

由于因变量“是否在流入地参加基本医疗保险”为二分类变量，因此，本文采用二元Logistic回归分析，回归模型变换后如下：

其中，P表示流动人口在流入地参加医疗保险的概率；α表示常数项；β表示回归系数；X表示影响流动人口在流入地参加医疗保险的因素，包括家庭化流动变量及其他控制变量；i表示变量的个数。

三、结果与分析

(一)描述性分析

1.家庭化流动与流动人口参保

通过对家庭化流动与参保情况的交叉分析(如表2所示)，发现在7141个样本中有75.5%的被调查者属于家庭化流动，意味着2017年江苏省流动人群中家庭化流动趋势明显，个体单独流动正逐渐演变为与家人共同流动。就流动人口的基本医疗保险参保情况而言，仅有2548个样本在流入地参加了基本医疗保险，占全部流动人口的35.7%，其中属于家庭化流动的流动人口比例高达72.4%，仅有27.6%的流动人口是“单枪匹马”流动。

表2 流动人口在流入地的参保情况(N=7 141)

进一步结合流动的家庭化程度，发现在流入地参加了基本医疗保险的2548个样本中，有5.6%的流动人口是与父母或者其他旁系亲属共同流动，1.9%的流动人口是与子女共同流动，与配偶一起流动的占到26.5%，与配偶和子女一起流动的占到38.4%(如图1所示)。

图1 在流入地参保的流动人口中不同家庭化程度人口占比

2.基于个体特征、经济社会特征和流动特征的参保差异

从表3可以看出，在个体特征方面，在流入地参保的大多为年轻人，30岁以下和30～39岁流动人口的参保率分别高达42.6%和43.5%，女性流动人口参保率高于男性，流动人口受教育程度越高其参保率越高，健康状况较差的流动人口参保率高于健康状况较好的人群。在经济社会特征方面，建立健康档案的流动人口的参保率更高，家庭月总收入越高的流动人口在流入地参保率越高，雇员在流入地的参保率最高。在流动特征方面，在流入地居留5年以上的流动人口参保率要高于其他人群，省内流动的流动人口在流入地的参保率高于跨省流动人群，打算留在本地的流动人口参保率也高于不打算或者没想好是否留在本地的流动人口。

表3 不同特征的流动人口在流入地的参保情况(N=7141)

续表3变量未参加参加样本量(个)占比(%)样本量(个)占比(%)省内流动127454.7105345.3跨省流动331968.9149531.1居留意愿不打算/没想好82373.829226.2打算留下377062.6225637.4总计459364.3254835.7

本文认为，尽管流动人口在流入地参加基本医疗保险的行为存在特征差异，但由于家庭化流动意味着流动人口与家人共同在流入地工作生活，此情形下流动人口的家庭整体社会福利需求会高于单独流动的个体的需求，尤其是公共医疗保障需求。以家庭为单位进行流动的人口融入流入地时更容易构建新的社会网络，因此家庭化流动人口更有可能在流入地参加基本医疗保险。再者，与单独流动者相比，与家人共同流动者在流入地参加基本医疗保险的意愿和决策过程更有可能受到其他家庭成员的影响。基于此，下文的分析将围绕“是否发生家庭化流动及流动的家庭化程度对流动人口在流入地参与基本医疗保险的影响”展开。

(二)Logistic回归分析

将变量代入Stata16软件，建构回归模型，进行二元Logistic回归分析。模型1为基准模型，仅考虑各控制变量对流动人口参保的影响；模型2为家庭化流动模型，在基准模型的基础上考虑是否发生家庭化流动对流动人口参保的影响；模型3为流动的家庭化程度模型，在基准模型的基础上进一步考虑流动的家庭化程度对流动人口参保的影响。分析结果见表4。

表4 流动人口参保的影响因素回归分析(N=7 141)

1.模型整体拟合优度

模型1、模型2和模型3均通过Hosmer-Lemeshow检验，P值分别为0.067、0.083和0.120，均大于显著性水平0.05，表明由预测概率获得的期望频率与观测数之间的差异无统计学意义，即两个模型整体拟合优度较好。

2.流动人口参加医疗保险的影响因素分析

模型1反映了个体特征变量、经济社会特征变量、流动特征变量对流动人口在流入地参加医疗保险的影响。统计结果显示，各因素都在不同程度上对流动人口参保产生影响。在个人特征方面，本文发现年龄越大的流动人口越不愿意在流入地参保，这与通常来说的“年龄越大的流动人口越倾向于参保”相反，可能是由于新生代流动人口与老一代相比，更渴望留在城市、融入城市，所以更倾向于在流入地参加医疗保险。再者，由于中青年流动者的社会参与程度更高，更容易获知流入地的医保政策和参保流程等信息，无形中提高了参保意愿。而老一代流动人口对户籍地的依赖更大，导致其在流入地的参保率较低。女性流动人口更倾向于参加医疗保险，可能是女性的生理特性导致其面临的健康风险更大，使女性对健康状况更谨慎，因而更愿意参加基本医疗保险来防患于未然[23]。与小学及以下的流动人口相比，初中、高中/中专、专科和本科及以上的流动人口参加本地医疗保险的概率均有显著提升，意味着流动人口的文化程度越高，健康素养和自我保护意识越强，参保的可能性也就越高。流动人口近一年内有患病或身体不适的情况，说明其健康状况较差，更依赖医疗保险来减轻医疗负担，所以其参保的概率比健康状况较好的流动人口更高。在经济社会特征方面，与未建立或者不清楚是否建立健康档案的流动人口相比，已建立健康档案的流动人口在本地参加医疗保险的概率提高了86.4%,表明面向流动人口的基本公共卫生服务不断推进，流动人口健康档案在记录健康检查、疾病治疗、妇幼保健等信息的基础上，增强了流动人口对流入地医疗、医药、医保等的了解，进而促进其参保。家庭月总收入越高，说明流动人口家庭经济能力越强，有能力进行健康投资，以降低家庭遭遇“因病致贫、因病返贫”的可能性。就业身份为雇员的流动人口参保率最高，这是由于我国《劳动法》规定的用人单位必须为员工缴纳医疗保险，在一定程度上提高了雇员的参保率。在流动特征方面，与在流入地停留5年及以下的流动人口相比，在流入地停留超过5年的流动人口参保率提高了108.0%；同样，与不打算或者没想好是否留在本地的流动人口相比，打算留在本地的流动人口在本地的参保概率提高了54.1%。这表明流动人口在流入地居留时间越久、居留意愿越强，就越倾向于在流入地参加基本医疗保险。经济社会融入、生活与文化接纳、身份认同等多重因素都会影响流动人口的居留意愿[24]，流动人口在流入地居留的时间越长，越能融入当地生活，居留意愿也就越强，就更倾向于加入流入地的社会保障体系。省内流动的流动人口更倾向于在本地参保，可能是省内办理医保转移接续手续较为便捷。

模型2反映了在控制个体特征变量、经济社会特征变量、流动特征变量后，家庭化流动对流动人口在流入地参保的影响情况。统计结果显示，家庭化流动在5%的显著性水平下对流动人口在流入地参保产生正向影响；与个体单独流动相比，家庭化流动的流动人口在流入地参加医疗保险的概率提高了15.9%。

模型3进一步反映了流动的家庭化程度对流动人口在流入地参保的影响。统计结果显示，与个体单独流动相比，与配偶一起流动的流动人口参保概率提高了21.7%，与配偶、未成年子女一起流动的流动人口参保概率提高了30.4%。这表明流动人口流动的家庭化程度越高，在流入地的家庭结构越完整，越有可能在流入地参加医疗保险。

(三)家庭化流动对参保的促进效应

家庭化流动对流动人口在流入地参加医疗保险起到促进作用，其促进效应可以通过家庭支持和社会融合机制加以解释(如图2所示)。

图2 家庭化流动对流动人口参保促进效应的解释机制

一是家庭支持机制。相比于个体单独流动，多个家庭成员一起流动，更容易实现预期收入目标，医疗保险的缴费负担得以减轻。综合考虑经济收益和就医成本后，家庭愿意支持家庭成员购买医疗保险，希望以此降低可能患病对家庭造成的影响。这是家庭风险分散策略的一部分，使得流动决策与家庭利益最大化联系起来。另外，受身体机能的影响，老年人和小孩的身体健康状况较差，携老带幼在一定程度上增加了流动人口的健康风险和就医需求，在流入地就医更方便家人之间的相互照料，增强了流动人口在流入地参保的意愿。

二是社会融合机制。对于流动的家庭化程度较深，特别是举家迁移的家庭来说，他们与流出地的联系逐渐弱化，与流入地联系更加紧密，生活方式、价值观念等与流入地融合度更高，更容易产生居家落户的意愿，这时就会在公共资源和社会福利等方面，谋求与当地人相同的权利。另外，随着流动家庭逐渐在流入地建立起社会关系网络，与当地人的互动也会影响到其决策行为，这对流动家庭在流入地参加基本医疗保险起到了促进作用。

四、结论与对策

我国人口流动已从以个体单独流动为主转化为与家人共同流动为主，这不再是简单的人员聚集或者地理位移，而是流动人口对家庭生活方式与社会福利需求的调整。本文基于2017年江苏省流动人口动态监测数据，运用二元Logistic回归方法，从家庭化流动的角度出发，探讨流动人口在流入地基本医疗保险的参与状况及其影响机制，得到如下研究结论。第一，2017年江苏省流动人群中“家庭化流动”趋势明显，个体单独流动的方式正逐渐被与家人共同流动所取代。在流入地参加了基本医疗保险的流动者中，家庭化流动人口比例高达72.4%，仅有27.6%的流动人口是“单枪匹马”流动。第二，家庭化流动对流动人口医保参与存在显著影响，并可以通过家庭支持和社会融合机制加以解释，即与个体单独流动相比，家庭化流动的流动人口更倾向于在流入地参加医疗保险。流动的家庭化程度越深，在流入地医疗保险参保率也越高，这是由于家庭化流动的流动人口一方面拥有较好的家庭支持，包括经济基础和看护照料等，另一方面其社会融合程度较高，有定居落户的意愿和社会交往的积极性。这些因素都会促进其在流入地参加基本医疗保险。第三，流动人口在流入地参加基本医疗保险存在特征差异。年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、收入、就业身份、是否建立健康档案、流动时长、流动范围、居留意愿等因素都会对流动人口的参保意愿产生影响。

可以看出，在人口流动家庭化的趋势下，流动人口对美好生活的需求对民生保障提出了更高要求。为了让流动人口享有更好的社会福利，本文提出以下几点建议：首先，完善流动家庭福利政策，提升流动家庭发展能力。随着人口流动家庭化程度加深，流动人口对就业、教育、社会保障、公共卫生等基本公共服务的需求增加。因此，相关社会政策应该更加注重以流动家庭为单位的公共服务体系建设，扩大福利覆盖面，以满足流动人口家庭的现实需求，切实保障流动人口家庭成员的基本福祉，提高流动人口家庭整体的发展能力与风险应对能力。其次，简化医保转移接续手续，帮助流动人口完成医保关系的转移。流动人口为了融入流入地，需要将医疗保险关系转入流入地，应统筹协调各区域、各部门间的工作，简化医保关系的转移接续手续和办理流程，让流动人口“只跑一次”就能办结。最后，基于流动人口特征差异，进一步提高流动人口参保积极性。年老、男性与受教育程度低的人群在流入地的参保率和参保积极性较低，需要对这些人群重点关注。应增强这些群体的健康风险防范意识，鼓励他们在流入地参加医疗保险，以提高流动人口整体的健康风险抵御能力。