双钢板治疗中青年肱骨近端Neer Ⅳ型骨折32 例

冯济陈 李 俊 李叔敏

中青年Neer Ⅳ型骨折虽然移位不严重，但是由于解剖颈和外科颈之间的骨质粉碎，治疗难度较大，保守治疗难以取得满意的效果[1]。切开复位内固定容易发生内固定失效、骨不愈合、肱骨头坏死等并发症。浙江省玉环市第二人民医院骨科自2014 年1月—2019 年5 月共收治32 例中青年Neer Ⅳ型骨折病例，均采用切开复位肱骨近端解剖锁定钢板+掌骨锁定钢板固定，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组32 例肱骨近端骨折，根据Neer 分型，均为Ⅳ型。其中男23 例，女9 例，右侧18 例、左侧14 例；年龄18～54（38.5±0.4）岁，所有病例伤前无明显内科疾病；损伤原因：车祸伤13 例、摔伤10 例、砸伤9例。伤后患者行肩关节X 线摄片及CT 平扫+三维重建。入院后完善血常规、凝血功能、心电图等常规检查，排除手术禁忌证，予急诊手术治疗，伤后至手术时间3～8（4.0±0.5）h。

2 方 法

2.1手术方法 手术在臂丛+颈丛麻醉或全麻下进行，取“沙滩位”，采用三角肌与胸大肌间隙入路，逐层切开，保护头静脉，将胸大肌向内侧牵开，三角肌向外侧牵开，显露出骨折端，探查发现所有病例肱二头肌腱沟内侧皮质相对完整，寻找对合点，整复肱骨头与肱骨干的关系，掌骨锁定钢板单皮质固定，直视下复位其他骨折块，用1.5mm 克氏针临时固定，术中电透正侧位复位满意后，将肱骨近端锁定钢板放置外侧或前外侧（距肱骨大结节顶点下约0.8cm），予多枚螺钉固定，拔除临时固定克氏针，多角度透视，显示骨折端位置良好，螺钉长短适度，逐层关闭切口，术后切口内不放置引流，术中探查对于合并肩袖损伤患者，在放置外侧钢板后，用1 号尼龙丝线缝合肩袖，逐一穿过钢板缝合孔固定。

2.2术后处理 围手术期至术后24h 使用抗生素。无肩袖损伤患者，术后患肢胸前悬吊，肘关节屈曲90°，术后第1 天，即进行患肩“摆钟”样运动，腕、肘关节进行主动屈伸活动，术后第2 周即进行肩关节被动前屈、后伸、上举、外展等功能锻炼；术后第8 周拍片提示骨折线显示不清，进行肩关节主动功能锻炼，并逐渐加强抗阻力锻炼。对于有肩袖损伤者，术后卧床外展位制动1 周，而后外展支具保护3 周，再进行肩关节被动前屈、后伸、上举、外展功能锻炼。术后8 周开始主动锻炼。

2.3随访 分别于术后4、8、12 周，6、9、12、24、36个月复查X 线片随访（患者发生肱骨头坏死或术后16 个月再无疼痛和关节功能改善停止随访）。随访期间采用Neer[1]评分系统标准进行功能评分，满分100分，解剖位置10 分，疼痛35 分，活动度25 分，功能30分，优≥90 分，良80～89 分，可70～79 分，＜70 分为差。

3 结果

本组32 例均获得随访，随访时间16～36（24.0±0.5）个月，切口均为甲级愈合，功能评分：优18 例，良8 例，可5 例，差1 例，优良率81.25%（26/32）。典型病例见图1-2。

图1 患者女性45 岁，车祸伤入院，手术前后X 片

4 讨论

图2 患者女性，51 岁，跌倒入院，手术前后X 片

目前对于中青年Neer Ⅳ型骨折患者，主张手术治疗，解剖锁定钢板固定[2]。对于中青年Neer Ⅳ型骨折，应尽量解剖复位后进行内固定，远期发生肱骨头坏死，再考虑行肩关节置换。对内固定物选择有髓内钉、解剖钢板、锁定解剖钢板，髓内钉固定不适于Neer Ⅳ型骨折[3-6]，目前主流主张选择解剖锁定钢板，解剖锁定钢板螺钉通过多角度、不同方向固定肱骨头，具有较好的把持力，固定稳定等特点，为骨折愈合提供良好基础，也有利于患者早期康复。锁定解剖钢板通过锁定螺钉固定方式，减少接骨板与骨面接触压力，有利于骨折块和骨膜血供的保护，利于骨愈合，减少肱骨头坏死率。但锁定钢板为偏心固定，对于某些内侧皮质缺损、粉碎复位不良的Neer Ⅳ型骨折，易出现内固定物失效，螺钉切割出肱骨头等情况[7-8]，导致手术失败。曾浪清等[9]报道，单枚内侧支撑螺钉优于内侧柱无支撑，多枚内侧支撑螺钉优于单枚内侧支撑螺钉，说明内侧柱支撑极其重要。本组采用掌骨锁定钢板重建内侧柱稳定，具有操作方便，支撑稳定的牢靠效果；再者采用单皮质螺钉固定，不影响外侧锁定解剖钢板螺钉固定。在随访期间出现1例肱骨头坏死（30 个月），但患者功能良好，局部无明显疼痛，不同于下肢负重关节，出现较明显临床症状，暂未予处理。

对于Neer Ⅳ型骨折手术时机的选择，笔者主张排除手术禁忌证急诊手术处理。（1）急诊手术骨折端的骨折块完整，骨折块特有形态未破坏，便于术中复位；（2）急诊手术骨折端处血肿经吸引器处理后，骨折端显露清晰，复位方便，不存在择期手术需清除骨折端血凝块，影响骨折复位，增加复位难度；（3）NeerⅣ型骨折，骨折端呈粉碎性骨折，周围组织、血管受到骨折块挤压、压迫，容易导致血管闭塞，破坏骨质血供，易发生肱骨头坏死。急诊手术可以恢复原有骨块解剖位置，利于骨块血供重建，减少肱骨头坏死。

综上所述，对于Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，在排除手术禁忌后，尽早手术治疗，手术采用肱骨近端解剖锁定钢板和掌骨锁定钢板固定，掌骨锁定钢板重建内侧柱稳定，操作方便，疗效满意，患者能早期得到康复锻炼，功能获得良好恢复，值得临床推广应用。