经皮撬拨复位克氏针内固定与跗骨窦入路钢板内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床研究

段星星 张志刚 李宇卫 陈金飞 刘锦涛

跟骨骨折属于足部常见骨折，一般多因高处坠落伤引起。对于SandersⅠ型跟骨骨折，因其关节面无明显移位，通常予石膏固定，早期进行功能康复。SandersⅡ-Ⅳ型跟骨骨折，多需手术治疗以复位移位的关节面。现阶段该骨折的手术方式及入路很多，如克氏针撬拨复位克氏针或螺钉固定、微创小切口钢板内固定、L 切口钢板内固定等。其中，跗骨窦入路因其较传统的L 切口创伤小、恢复快，近年来受到广大骨科医生青睐[1]。跗骨窦入路一般用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，其与传统经皮撬拨复位克氏针内固定手术在术中出血、手术时间、住院时间及术后恢复上的差异性仍值得进一步研究。本文将南京中医药大学附属苏州市中医医院近年来跟骨骨折治疗的相关临床研究报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2017 年1 月—2019 年12 月南京中医药大学附属苏州市中医医院住院并行经皮撬拨复位克氏针内固定或跗骨窦入路钢板内固定的SandersⅡ型跟骨骨折患者60 例，均为闭合性跟骨骨折，受伤24h 内住院。其中男32 例，女28 例；右足31例，左足29 例；年龄28～57（36.31±4.51）岁，高处坠落50 例，车祸10 例。根据随机数字表随机分为治疗组（撬拨复位克氏针内固定）与对照组（跗骨窦入路钢板内固定），各30 例。本临床研究经过本院伦理委员会审核，批件号：2018 伦研批042。

1.2纳入标准 （1）符合《临床诊疗指南·骨科分册》[2]中跟骨骨折的诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）单纯的闭合性SandersⅡ型跟骨骨折；（4）受伤至就诊时间不超过2 周；（5）随访资料完整，术前无手术禁忌证；（6）患者知情同意，愿意如实提供病情变化，并能来我院复诊。

1.3排除标准 （1）开放性或陈旧性跟骨骨折；（2）合并其他部位骨折（如伴有距骨、踝关节骨折等）；（3）随访资料不完整或失访者；（4）合并精神疾病或严重的内科疾病，有明确手术禁忌证；（5）哺乳期、妊娠期或备孕的女性；（6）不能配合或不能坚持随访者；（7）因非自然因素或其他治疗干预使病情发生改变者。

2 方 法

2.1治疗方法

2.1.1对照组 患者采用腰麻，取健侧卧位，在外踝尖下约1cm 处斜行切开4～6cm，游离并保护腓肠神经，锐性分离腓骨长短肌，清除跗骨窦内脂肪，骨拨掀开跟骨外侧破裂处，并抬起下陷的关节面，复位关节面。于跟骨结节由外至内打入1 枚斯氏针纠正跟骨的内翻及短缩。两手大鱼际挤压跟骨两侧，复位变宽的跟骨宽度，予以克氏针暂时固定，放置跗骨窦锁定钢板及螺钉（山东威高），透视无误后冲洗缝合。典型病例见图1。

图1 SandersⅡ型跟骨骨折闭合撬拨复位克氏针内固定治疗前后CT 片

2.1.2治疗组 腰麻满意后健侧卧位，予两手大鱼际挤压跟骨两侧纠正变宽的跟骨宽度，根据轴位片适当外翻跟骨以纠正内翻，维持夹挤、翻折复位，予两拇指顶住足底，其余四指分别抓住足背和足跟后侧，同时向下弓形折弯恢复足弓。手法整复后以2 枚斯氏针在跟腱止点内外侧打入关节面下陷处，对骨折进行撬拨。经透视，关节面恢复后，于跟骨结节旁打入2～3 枚克氏针固定骨折处，透视满意后剪断克氏针，包扎，踝关节跖屈位石膏固定。典型病例见图2。

图2 SandersⅡ型跟骨骨折行跗骨窦入路钢板内固定治疗前后CT 片

2.2观察指标 围手术期记录两组手术出血、手术时间、住院时间指标。术后第1 天进行X 线片检查，测量角和Gissane 角，以观察关节面恢复情况。术后6 个月采用美国踝-后足评分（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[3]进行功能评价，并评价优良率。AOFAS 评分90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，50 分以下为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

2.3统计学方法 使用SPSS 22.0 软件分析所收集的数据，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组内对比使用配对t 检验，组间比较使用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组患者一般资料比较 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者一般资料比较

3.2两组患者围手术期指标比较 两组患者术后恢复满意，治疗组在手术出血、手术时间、住院时间上优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者手术时间、出血量、住院时间比较（±s）

表2 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者手术时间、出血量、住院时间比较（±s）

注：治疗组为撬拨复位克氏针内固定组；对照组为跗骨窦入路钢板内固定组

3.3两组患者影像学评估比较 手术前，两组患者角、Gissane 角和跟骨宽度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组角、Gissane 角和跟骨宽度均较术前改善（P 均＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者手术前后影像学评估比较（±s）

表3 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者手术前后影像学评估比较（±s）

注：治疗组为撬拨复位克氏针内固定组；对照组为跗骨窦入路钢板内固定组；Böhler 角为跟骨结节关节角；Gissane 角为跟骨交叉角；与本组术前比较，aP＜0.05

3.4两组患者临床疗效比较 治疗组和对照组术后6 个月优良率及功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者术后6 个月AOFAS评分比较

4 讨论

跟骨骨折的手术方法很多，传统手术方式有“L”形切口切开复位内固定、经皮撬拨复位内固定。“L”形入路多用于SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，但其创伤大、住院时间长、术后切口坏死可能性高，陈斌等[4]比较了两种手术治疗跟骨骨折发现，微创撬拨复位组切口均一期愈合，“L”形切口内固定组发生7 例（23%）皮肤坏死。经皮撬拨复位内固定微创，很少发生皮肤感染、坏死，但因其不能直视下复位，关节面复位情况不确切。对于跟骨骨折SandersⅡ型及部分Ⅲ型，为了改善经皮撬拨复位的复位固定效果，可选用跗骨窦小切口辅助下复位、3D 打印、机器人技术辅助复位，减少创伤及费用的同时保证了疗效[5-7]。撬拨复位克氏针内固定优势显著，但其固定效果无钢板牢固，远期关节面塌陷情况还需长期随访研究。随着微创理念的发展及医疗技术、手术器械的进步，跗骨窦入路钢板内固定逐渐被广泛应用，相关研究也表明其创伤较“L”形切口切开复位内固定小，皮肤坏死概率低[8]。

本研究结果显示，治疗组在手术出血、手术时间、住院时间上具有优势。测量跟骨X 片后发现，两组术后Böhler 角、Gissane 角和跟骨宽度无统计学差异，术后6 个月随访两组AOFAS 评分无统计学差异。以上表明，经皮撬拨复位克氏针内固定与跗骨窦入路钢板内固定均是治疗跟骨骨折的有效方式。经皮撬拨复位克氏针内固定手术无需切开，所以手术时间短、出血少。但克氏针较钢板、螺钉强度差，相关的力学研究有待考证，两组远期关节疼痛、功能及影像学表现是否有差异也需进一步长期随访研究。

经皮撬拨复位不能直视关节面复位，对于移位明显的部分SanderⅢ、Ⅳ跟骨骨折复位效果欠佳。能否使用现代医疗技术，通过3D 打印进行术前手术模拟，使用跗骨窦小切口或者关节镜技术进行直视下复位，术中机器人协助下进行精准固定，多种现代技术的结合使得手术微创的同时也保证复位效果，提高手术疗效及患者满意率。微创与精准医学的结合，也许是跟骨骨折未来的发展方向。