神经电生理监控下经皮穿刺电刺激阴部神经治疗前列腺癌根治术后顽固性压力性尿失禁的疗效观察

胡 青 张 杰 冯燕飞 李锋之 王文志 钱 乐 陶婷婷 吕伯东

压力性尿失禁是前列腺癌根治术后常见并发症，主要表现为腹压增加的情况下尿液不自主流出，严重影响患者生活质量，往往病情顽固，经保守治疗疗效多欠佳[1]。目前临床上保守治疗方法主要有生物反馈、盆底肌锻炼[2]等，而手术治疗的主要选择有男性尿道中段悬吊术[3]及人工尿道括约肌植入术[4]。前者手术失败率较高，多导致尿潴留，开展并不普遍[5]；后者费用较高，同样存在异物排斥、感染等并发症[6]。我们前期临床研究发现，经皮穿刺电针电刺激阴部神经治疗前列腺癌根治术后顽固性压力性尿失禁疗效满意，但穿刺阴部神经是否精准仅凭术者经验和患者的主观感受。本研究采用神经电生理监控下电针电刺激阴部神经，以提高穿刺精确性，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2016 年4 月—2019 年4 月浙江中医药大学附属第二医院泌尿外科收治前列腺癌根治术后顽固性压力性尿失禁患者20 例，年龄（64.5±4.5）岁。按照随机数字表法，将病例分成研究组及对照组，每组10 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（编号2015 年科研审91 号），患者或家属签署知情同意书。

1.2纳入标准 （1）前列腺癌根治术后1 年以上；（2）尿动力学检查提示无逼尿肌无抑制性收缩，膀胱容量及感觉正常，无残余尿者；（3）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF 症状评分）[7]＞12 分者；（4）1h 尿垫试验漏尿量＞1g。

1.3排除标准 （1）未行前列腺癌根治术的压力性尿失禁患者；（2）前列腺癌根治术后1 年以内；（3）尿动力学检查提示逼尿肌无抑制性收缩，膀胱容量感觉异常；（4）患者家属敏感，难以沟通；（5）法律规定的残疾患者；（6）患有泌尿系肿瘤或脏器功能不全。

2 方 法

2.1治疗方法 （1）研究组：嘱患者排空小便，取俯卧位，操作者根据阴部神经走向，选择尾骶部4 个穿刺点，并对穿针点皮肤进行常规消毒。在4 个穿刺点旁贴上贴片并连接神经电生理监测仪。上两针穿刺点位于双侧骶尾关节旁，采用0.35mm×100mm 长针垂直皮面快速刺入，针刺深度为80～95mm，使针感放射到尿道，神经电生理监测仪显示明显高耸波峰；下两针穿刺点位于双侧尾骨尖旁开0.5cm，同样采用0.35mm×100mm 长针向外侧（坐骨直肠窝近会阴神经方向）斜刺，针刺深度为90～100mm，使针感放射到尿道，神经电生理监测仪显示曲线波突然上升。当四针均穿刺成功后，接华佗牌sDz-Ⅱ电子针疗仪，采用连续波，频率2.5Hz，刺激强度以患者不感到疼痛为度，隔天1 次，每次持续60min，治疗1 个月共12 次。针刺位置接近会阳、中髎二穴，电疗期间需要持续保持尿道周围反射性刺激感，即保持尿道周围肌肉向头部方向持续收缩的感觉（见图1-2）。（2）对照组：穿刺时不采用神经电生理监测仪监控，其余同上。

图1 下两针刺穴位尾骨尖水平横断面CT 示意图[8]

图2 针刺绘画定位图

2.2观察指标 治疗前后，比较两组尿垫试验漏尿量以及ICI-Q-LF 症状评分[7]。尿垫试验[9]：（1）受试者在排尿后放置一已知重量的尿垫；（2）短时间内饮用100mL 无糖无钠液体；（3）30min 内受试者步行上下楼梯；（4）后30min，在座位上站立坐下共10 次，剧烈咳嗽10 次，原地跳跃10 次，小跑1min，在地板上弯腰拾物5 次，流水洗手3min；（5）完成后取下尿垫称重，尿垫试验前后重量之差即为尿失禁量。

2.3统计学方法 将数据整理后录入Excel 中，分析时读入SPSS 18.0 中进行数据分析；计量资料结果用样本均数±标准差（±s） 表示，两样本均数比较采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组顽固性压力性尿失禁患者一般资料比较研究组年龄（65.4±9.0）岁，病程（3.8±0.1）个月，对照组年龄（68.8±7.7）岁，病程（3.6±0.3）个月。两组患者年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2两组顽固性压力性尿失禁患者治疗前后尿失禁症状评分比较 治疗前，两组尿失禁症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组尿失禁症状评分均明显降低（P＜0.05 或P＜0.01），治疗后研究组尿失禁症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

3.3两组顽固性压力性尿失禁患者治疗前后尿垫试验漏尿量比较 治疗前，两组尿垫试验漏尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组尿垫试验漏尿量均明显低于治疗前（P＜0.05 或P＜0.01），治疗后研究组尿垫试验漏尿量明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组顽固性压力性尿失禁患者治疗前后尿失禁症状评分及尿垫试验漏尿量比较（±s）

表1 两组顽固性压力性尿失禁患者治疗前后尿失禁症状评分及尿垫试验漏尿量比较（±s）

注：研究组在神经电生理监控下使用电针电刺激阴部神经；对照组在无神经电生理监控下使用电针电刺激阴部神经；与本组治疗前比较，aP＜0.05，aaP＜0.01；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.4不良反应 患者对电针电刺激治疗耐受性良好，个别患者治疗后当晚出现电针刺激处酸痛不适症状，但次日均能缓解。经医方沟通解释后均坚持治疗，无中断者。

4 讨论

前列腺癌根治术后压力性尿失禁的发病机制基本明确。术中对膀胱颈、前列腺部尿道和尿道外括约肌的损伤是导致术后压力性尿失禁的主要原因。穴位刺激会激发人体经络之气，能通达全身的经脉，作用会阳、中髎等穴可起到通经理气、司助膀胱气化之功效[9-10]。

我们前期临床研究发现，经皮穿刺电刺激阴部神经治疗前列腺癌根治术后顽固性压力性尿失禁疗效明显。我们推测一方面针刺阴部神经直接电刺激兴奋阴部神经，诱发盆底肌节律性收缩，增强盆底肌肉力量以改善控尿能力。另一方面，我们认为骶部穴位对膀胱有特异性的调节作用，穴位的神经生理结构是这种特异性的基础[11]。骶部穴位其穴下神经的传入支均与膀胱尿道的神经支配有一定程度重叠，穴位刺激后可调节神经兴奋性，进而调节膀胱颈、前列腺部尿道和尿道外括约肌功能，但因其神经节段重叠又有一定的差异，故产生了调节效应的差异[8]。中髎、会阳位于骶部，穴下神经冲动传入S1-S3节段，与阴部神经进入骶髓排尿中枢的部位（S2-S5）最近。我们猜测电刺激此二穴可能是通过神经反射调节了交感或副交感神经对膀胱颈和尿道外括约肌的影响，协调膀胱颈和尿道内外括约肌，改善尿控功能。

虽然该治疗方法临床疗效尚可，但穿刺精确度不够，前期主要靠操作者经验和患者主观感受来判断。部分交流沟通困难或无法配合的患者定位困难从而影响疗效。据此，本研究采用神经电生理监测仪监控下穿刺。结果显示，研究组漏尿量以及症状评分均明显低于对照组，提示穿刺准确度不同疗效也不相同，神经电生理监测下确实能提高穿刺精确度，从而提高疗效。我们认为穿刺时电针接触阴部神经，可能改变了神经元细胞离子通道膜电位、传导速度以及离子通道的活动，表现在神经电生理屏幕上为一个突然上升的曲线波，所以我们可以根据波峰起伏辅助判断，再结合患者主观感受，确保穿刺准确度[12]。

综上所述，神经电生理监控下能更精准经皮穿刺阴部神经，结合电刺激明显降低前列腺癌根治术后顽固性压力性尿失禁患者漏尿量以及尿失禁症状评分，提高治疗效果，改善患者生活质量，长期疗效有待进一步观察。