经皮肝胆管穿刺碎石术后胆漏并发症的诊治与预防

陈少秋，王蕾，米杨，李业荣，汪新天，彭创，陈晨

（湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院 肝胆外科/湖南省卫生健康委员会胆道疾病研究中心，湖南 长沙 410005）

肝胆管结石是我国常见疾病，其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关[1]。许多患者因合并门静脉海绵样病变、严重肝硬化、腹腔广泛粘连、肝门位置不佳等因素不便选择开腹手术治疗，而经皮肝胆管穿刺碎石术（PTCSL）以其微创、术后恢复快、住院时间短等特点和优势逐步受到了临床医师的亲睐[2]，并越来越被患者及家属所接受。但PTCSL术中和术后仍会产生各种并发症，临床观察中许多肝胆管结石患者常有营养不良、胆道感染、胆汁性肝硬化等合并症，同时术者存在围术期准备不足、穿刺技术不规范及术中操作不当等原因，因此出血、感染、水电解质紊乱[3]、胆漏等并发症也不鲜见。我科在开展此术式早期，不可避免地发生了一些并发症，本文主要关注术后胆漏这一并发症。我们回顾性总结了2016年1月至2019年12月湖南省人民医院肝胆外科完成的40例PTCSL，针对术后胆漏并发症的诊治与预防进行了相关总结，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

复杂肝胆管结石行PTCSL手术治疗的患者共40例。纳入标准：（1）临床经肝胆胰彩超、上腹部CT及核磁共振检查诊断为复杂肝胆管结石；（2）有1次或以上胆道手术史、胆肠吻合史；（3）未出现中毒性休克、败血症；（4）无手术禁忌证；（5）无胆管出血及癌变；（6）患者知情并签署知情同意书。排除标准:（1）出现胆管出血及癌变者；（2）伴有严重的脏器损害或内科疾病者；（3）伴有严重的感染及其他免疫系统功能低下性疾病者；（4）伴有精神病史或精神病患者；（5）伴有凝血功能障碍或血液系统疾病者。40例中，男12例，女28例；年龄34～75岁，中位年龄56岁；单一肝段结石9例，2～3个肝段结石24例，4～5个肝段结石5例，6～8个肝段结石2例。术前肝功能Child-Pugh分级，A级20例，B级20例。

1.2 手术器械

奥林巴斯腹腔镜监视系统、一次性使用医用脉冲冲洗器（苏州爱得科技发展股份有限公司），钬激光系统（爱科凯能科技股份有限公司），经皮肝穿刺扩张鞘（深圳市库珀科技发展有限公司）。

1.3 手术方法

患者术前经CT或MRI诊断为肝胆管结石，综合患者病情后拟行经皮肝胆管穿刺碎石术（PTCSL）。采用超声引导下单点或多点经皮肝穿刺置管术（PTCD），二期行PTCSL术。患者体位采用头高脚低位，沿PTCD管置入导丝，置入导丝成功后，拔除PTCD管，稍切开皮肤，依次使用10、12、14、16号扩张器扩大窦道。再退出扩张器，沿导丝置入20号穿刺软鞘（图1）。置入输尿管硬镜或胆道镜探查（图2），配合钬激光碎石或取石网篮取石。术中用0.9%生理盐水冲洗，冲洗量6 000～20 000 mL，液体流速控制在10～30 mL/min，压力控制40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），钬激光能量控制在0.8～1.6 J，频率控制在10～12 Hz。手术时间90～160 min，术中出血20～150 mL，术后常规置12～16号硅胶软管引流（图3）。

图1 术中沿PTCD管置入导丝

图2 术中使用输尿管硬镜经软鞘探查

图3 术后放置硅胶软管引流

2 结果

2.1 总体手术情况

40例患者，PTCSL术后中位肠道恢复排气时间2 d，术后中位住院时间6.4 d。

2.2 手术相关并发症情况

PTCSL术后出现发热7例，体温波动在37.3 ℃～38.7 ℃，其中5例术后第1天发热，后自行退热；其余2例考虑胆道感染，针对胆汁培养药敏结果，调整抗生素使用，术后第2天体温恢复正常。胆道渗血3例，予以输血、补液、静脉使用止血药物等处理措施后停止出血。术后出现胆漏1例。

2.3 术后胆漏的处理

该例胆漏患者术后第3 天诉腹痛、发热，体温37.8 ℃，胆道引流管无明显胆汁引流出。查体：全腹有压痛。CT扫描提示：右侧腹腔考虑腹腔脓肿形成（图4）。考虑引流管过粗、置入过深到达胆总管，从而导致胆汁引流不充分，胆道梗阻，胆道压力过高。予以禁食护理，同时给予静脉输注抗生素抗感染和维持电解质及酸碱平衡药物治疗，退管并采用超声引导下定位脓腔留置腹腔管引流。退管后原胆道引流管第1天引流胆汁约400 mL。脓腔穿刺后引流管日引流胆汁样液体约500～1 000 mL，处理过程中患者无明显不适。术后第14天患者带管出院。术后2周来院复查CT（图5），脓腔较前明显缩小，腹腔引流管无明显液体外流，原胆道引流管引流通畅，予顺利拔除腹腔引流管。术后2 个月复查CT（图6）提示腹腔脓肿基本吸收，试夹管后无不适，予以拔除原胆道引流管。

图4 术后第3天CT提示腹腔脓肿形成

图5 术后2周CT提示脓腔较前明显缩小

图6 术后2个月CT提示腹腔脓肿基本吸收

3 讨论

3.1 经皮肝胆管穿刺碎石术（PTCSL）的发展

PTCSL的建立基于经皮肝穿刺置管术（PTCD）的成熟[4]，通过人工经皮经肝穿刺建立一条新的通路进入胆道。1974年在日本开展了经皮经肝胆道镜（PTCS）技术，国内PTCSL由张宝善教授[5]于1985年引进，后不断改良与创新，成为对肝胆管结石诊疗方法的补充。但其作为一种有创手术，势必会产生一些术后并发症，并且国内外对于该术式术后胆漏的研究甚少。

3.2 PTCSL术后胆漏的临床表现

（1）上腹胀痛伴发热，右上腹常有压痛或反跳痛等腹膜炎症状。（2）胆道引流管无明显液体引流出，且管周可以出现胆汁渗漏，敷料可被胆汁黄染渗湿，一天可换药数次。（3）患者血清总胆红素上升。（4）腹腔穿刺抽出胆汁样液体。（5）查腹部超声可见腹部有液性暗区，CT提示腹腔内脓腔形成，提示胆漏。（6）经胆道引流管注入造影剂可见肝膈之间有造影剂溢出，此常可明确胆漏；或经管注入造影剂时造影剂可从管周漏出。若胆汁积于腹腔可引起胆汁性腹膜炎，合并细菌感染时可引起化脓性腹膜炎、腹腔脓肿，细菌吸收入血可引起肝内广泛性毛细胆管炎或多发性肝脓肿，并可引起应激性溃疡、肝或肾功能不全、低蛋白血症、酸碱失衡和电解质紊乱，最终导致多脏器功能衰竭死亡。

3.3 PTCSL术后胆漏的处理

PTCSL术后胆漏常见于以下几种情况：（1）在超声引导下置入胆道引流管时，有时由于超声定位不佳，穿刺针置入过深，出现胆漏[6]。（2）肝胆管结石患者病史较长，且合并有营养不良[7]，在经皮肝穿刺置管后，窦道形成不佳，置入扩展器鞘时，易出现窦道破裂。（3）术中使用器械不当造成胆管损伤，如钬激光击穿胆管。（4）术中置管时，窦道引流管未完全置入肝内胆管，仅置入窦道，胆汁未从胆道引流管引出，顺窦道漏出。（5）术中置入引流管过细，胆汁从管周漏出。（6）术中置入引流管过粗且过深，导致肝内胆管未充分引流，引起胆管梗阻，胆汁引流不畅，胆道压力升高，导致胆汁漏出。（7）残石未取干净，细小结石堵塞引流管，胆汁从管周漏出。

PTCSL胆漏的处理：及时将漏到腹腔内的胆汁引出体外，避免胆汁对人体的损伤，是减少并发症、降低病死率的关键。当患者出现上述疑似胆漏的临床表现时，应尽早引起重视，并尽快完善相关检查并明确诊断，如血常规、肝功能、腹部超声、T管造影、MRCP或CT扫描，在明确胆漏的部位及腹腔内脓腔的大小、位置后，应及时做出处理，如在超声引导下行腹腔穿刺置管引流，注意保持各引流管的引流通畅，并可根据引流液培养结果及药敏结果使用敏感抗生素[8]。若胆道梗阻，胆道压力升高，必要时急诊行PTCD胆道及腹腔双减压。密切观察患者的病情变化，若患者腹部体征加重，应该尽快开腹探查清创，处理胆漏。此外，PTCSL术应在有丰富治疗肝胆管结石临床经验的高年资医师指导下进行，手术医师应做好规范的操作培训，必要时可与泌尿外科及超声科医师开展多学科合作，保证穿刺置管的操作安全。并且根据术中情况做好中转开腹手术的准备。

综上所述，PTCSL作为复杂肝胆管结石的重要治疗方法，目前业已逐步运用于临床。重视PTCSL术后胆漏、感染、出血、水电解质紊乱相应并发症的发生，提高对此类并发症的临床诊治与预防水平，对保障PTCSL手术安全，加快患者术后康复具有重要的临床意义。