维持性血液透析患者网约护理服务需求调查

孙春艳 王娜 蓝丽娟 韩晓苇 刘金凤 周丽芳 陈迎归 符霞,

(1.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515；2.广东省人民医院(广东省医学科学院)肾内科血液净化中心，广东 广州 510080；3.广东省深圳市人民医院血液净化中心，广东 深圳 518020；4.广东省深圳市中医院血液净化中心，广东 深圳 518033；5.江苏省常州市第一人民医院血液净化中心，江苏 常州 213003)

目前，维持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)仍然是终末期肾病的主要肾脏替代疗法[1]。据全国血液净化病例信息登记系统显示，截止到2019年底，MHD患者已经超过63万人，且逐年递增[2]。虽然MHD患者每周需往返血透室3～4次，透析间期(非治疗期间)出现心脑血管意外、血管通路失功、跌倒等风险会随着病情发展逐渐增加，极易影响患者的生活质量[3-4]。目前，美国、日本等发达国家利用“互联网+护理”对MHD患者透析间期的管理已经积累了较为丰富的经验，有效保障了患者的透析间期管理质量[3-5]。在我国，延续性护理是透析间期管理的主要手段，虽具有一定的成效[6-7]，但多采用电话、微信随访等方法，形式存在一定的局限性。2019年2月国家卫生健康委员会颁布的《“互联网+护理服务”试点工作方案》为血透护理服务进入家庭开辟一条途径[8]，而MHD患者是否也有这方面的护理需求尚无报道。因此，本文对广州、深圳、常州3个地区4所三甲医院的MHD患者进行网约护理服务需求的调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样法于2019年8-9月抽取广州1所、深圳2所、常州1所共4所三甲医院血液净化中心的MHD患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁，每周接受2～3次透析治疗。(2)意识清楚。(3)具有阅读和书写的能力，能独立完成问卷。(4)知情同意。排除标准：处于疾病急性期的患者。

1.2方法 本研究采用横断面调查的方法，由经过统一培训的从事血透工作5年以上的护士采用统一的指导语当场向患者说明调查目的及填写问卷的注意事项后，由患者自行填写。所有问卷当场填写、回收，回收时护士现场审查有无错填、漏项，有疑问处当场与患者核实，以保证问卷填写质量。查尔森合并症指数是对患者合并症情况进行积分评价，得分越高预后越差[9]，统一由各中心具有5年以上的血透经验的1名医生进行评定。

1.3研究工具 采用自行设计的血透网约护理服务需求调查表，主要包括一般资料、社会支持、日常生活活动能力、网约护理服务需求。

1.3.1一般资料主要内容包括年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、透析龄、原发病、每周透析次数、合并症等。

1.3.2社会支持评定量表 采用我国学者肖水源[10]设计的社会支持评定量表，共10个条目，包含主观支持(4条)、客观支持(3条)、社会利用度(3条)3个维度。总分22分以下为低水平，23～44分为中等水平，45～66分为高水平，量表总得分和各分量表得分越高，说明受测者社会支持程度越好，该量表具有良好的信效度。

1.3.3日常生活活动能力量表 采用陶寿熙[11]修订的20项日常生活能力量表，总分最低为20分，即完全正常，>20分表示有不同程度的功能下降，最高为80分。总分≥26为功能有明显障碍。该量表具有良好的信效度，已被广泛应用[12]。

1.3.4网约护理服务需求情况调查表 对大量国内相关研究的医疗服务调查项目进行整合、筛选后,结合专家评议与预调查后反复修改。具体包含定期健康评估指导(包含健康生活行为、环境卫生、行为安全、用药安全及家用医疗器材使用等指导)、健康监测(生命体征测量、血糖监测等)、临床护理(内瘘/导管护理、抽血、打针)、就医陪诊等。内容经过专家2轮修订后，问卷的KMO值为0.818，Cronbach′s α系数为0.900，问卷的信效度均较好。

2 结果

2.1MHD患者的一般资料 见表1。本调查共发放问卷650份，回收有效问卷644份，有效回收率99.1%。

表1 MHD患者的一般资料 n(%)

2.2MHD患者网约护理服务需求的现状 见表2。

表2 MHD患者网约护理服务需求现状(n=203)

2.3MHD患者网约护理服务需求的相关影响因素 以是否需要网约护理服务为因变量(赋值：1=需要，0=不需要)，将单变量分析中P<0.10的潜在影响因素纳入多变量Logistic模型中，选择Forward：LR纳入变量，回归方程纳入水准为0.05，剔除水准为0.10。最终，进入模型的有年龄、婚姻状况、查尔森合并症指数、支持利用度得分、日常生活活动能力等因素，Logistic模型有统计学意义(χ2=54.104，P<0.001)，见表3。

表3 维持性血液透析患者网约护理服务需求的二元logistic回归分析

3 讨论

MHD患者常规每周3次往返于家庭与医院的治疗占用了患者大量的时间和精力，若透析间期因某些护理服务需求仍要往返医院无疑加重患者的负担。透析间期的居家管理同样重要，如透析间期体重增长过多、高钾饮食等与心血管事件密切相关[13-15]，而心血管事件占MHD患者死亡原因的48%[16]。网约护理服务政策的颁布为患者足不出户接受专业的护理服务提供了契机。因此，了解患者的网约需求尤为重要。

3.1MHD患者网约护理服务需求现状 本调查结果显示，203(31.52%)例MHD患者需要网约护理服务，低于既往研究中老年人群对于上门护理服务的需求[17]。可能与MHD患者需每周来院透析治疗的特点有关。在透析过程中，患者可以接受良好的护理服务。然而，仍有31.52%的患者需要网约护理服务，说明仅仅依赖每周透析过程中的护理服务是不够的。本研究调查显示，定期健康评估及指导(61.58%)的需求量最大。定期健康评估可提前对透析间期极易引起心血管事件的饮食等依从性不佳的患者进行干预，减少并发症发生[18]。除此之外，内瘘护理指导(51.72%)需求也较多。定期健康评估及内瘘护理指导需要专业的血透专科护士来完成，可见MHD患者的专科护理方面的需求较大。而目前可提供专科护理上门服务的机构相对较少。提示医疗服务机构应根据常见慢性病制定有针对性的管理策略，以需求为导向在增加常规护理服务的供给量的同时促进护理服务的专科化，以满足患者的需求。同时，建议相关机构加强护士的基础和专科理论与实践技能培训。

网约护理服务作为新兴护理形式，存在诸多不成熟的方面。因此，患者亦有一定的顾虑。这些顾虑主要包括上门护士的应急能力、上门护士的专业技能及收费合理性等。目前，我国对上门护士的专业水平和能力要求较高。北京市卫生健康委员会发布的规定要求护士应有3年以上临床护理工作经验，具备护师及以上技术职称，并在派出医疗机构进行执业注册或备案[19]。国家卫生健康委员会进一步明确规定：至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称；服务项目以需求量大、医疗风险低、易操作实施的技术为宜[8]。然而，由于患者健康状况及家庭环境存在未知性、风险性，且我国护士暂无处方权，当发生护理不良反应(如过敏等)不能给予紧急处理而增加医疗风险。因此，建议相关机构进一步加强护士的培训及完善风险防控机制。给予上门护理服务的护士一定程度的授权，保证上门护理服务的顺利开展。

此外，网上预约上门护士服务的收费相对较高，单项收费为公立医院的10～60倍不等[20-21]。韩帆等[22]研究显示，费用问题是患者不愿意接受上门护理服务的主要原因。因此，高昂的价格可能抑制了MHD患者的需求，建议相关机构合理地制定与市场接轨的价格以惠及患者，为患者提供切实可行的服务。

3.2影响网约护理服务需求的相关因素 本调查结果显示，网约护理服务需求主要与年龄、婚姻状况、查尔森合并症指数、社会支持、自理能力因素有关(P<0.05)。其中，年龄越大的患者对网约护理服务的需求越小。网约护理服务作为新事物，年龄较大的患者对其接受度可能相对低，且大多年长的患者有照顾者照护，其网约护理服务需求可能会相对降低。这提示我们不仅要关注年龄较小的患者，也要注重年长患者的相关需求，鼓励患者及家属或照顾者在有需要的时候主动网约专业的血透护理服务。此外，医疗机构应加强网约护理服务宣传，增加老年人对上门服务的具体服务内容、服务形式等信息的了解。在婚姻方面，离异的患者对网约护理服务需求较小，可能与离异的患者对生活空间的渴望，不太希望护士上门服务，打扰其个人生活有关，建议血透中心护士对这部分患者进行疏导，在其有需求时能够更加主动寻求帮助；在合并症方面，查尔森合并症指数越低的患者对网约护理服务需求越小，而查尔森合并症指数得分越低，预后越好[23]。虽然如此，仍建议护士不要忽略对其关注，鼓励患者客观地评估自己的需求，延缓病情的进展。此外，王杉等[17]研究也提出，合并症情况是上门服务中应重要关注的问题，因其医疗问题的复杂性，需发挥医联体的优势，加强多学科团队合作，实行全面、规范、综合、连续性的健康管理。在社会支持方面，提示支持利用度越低的患者对网约护理的需求越小。社会利用度低可能是因为MHD患者因受疾病治疗的影响，不得不中断工作，减少社会活动，而导致其不善于寻求帮助。研究[24]表明，支持利用度比主观支持和客观支持更能影响人的心理健康。建议护士要对患者进行心理疏导，减轻其内疚与拖累感并鼓励患者保持社会接触，积极利用网约护理服务支持，减少其负面情绪。此外，日常生活活动能力越差的患者对网约护理越有需求，这与其他研究中老人对上门服务的研究相似[25]。建议护士关注患者日常生活活动能力的客观评价，引导其树立正确的就医观念，防止因过高的自我评价而延误治疗。

综上所述，MHD患者有一定的网约护理服务需求，医疗服务机构应根据MHD患者制定有针对性的管理策略，以需求为导向在增加常规护理服务的供给量的同时促进护理服务的专科化。同时，建议相关机构加强护士的基础和专科理论与实践技能培训及完善风险防控机制。血透护士应在患者透析时进行相关日常知识宣教，重点评估患者的合并症、日常生活活动能力、社会支持情况，针对性给予指导，并鼓励其在透析间期合理地选择网约血透护理服务，提早进行干预，延缓疾病的进展。