基于循证构建ICU机械通气肠内营养患者误吸查检单及应用效果评价

米元元 明耀辉 朱丽群 李巧云 黄培培 李传圣

(1.郑州大学公共卫生学院，河南 郑州 450001；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北 武汉 430022； 3.江苏大学附属医院护理部，江苏 镇江 212001； 4.浙江省人民医院手术室，浙江 杭州 310014；5. 烟台毓璜顶医院重症医学科，山东 烟台 264000)

误吸是指数量不等的液体或小体积固体意外地通过声门进入下气道的一种不良事件，其结果会导致呛咳、吸入性肺炎、肺部感染甚至即时窒息的发生，使患者的病情加重甚至危及生命。误吸后病人即刻出现呛咳、呼吸急促、面色发绀等缺氧表现，严重者会窒息。由误吸所致的肺炎，即吸人性肺炎，占肺炎住院患者的5%～15%[1]，病死率为20%～65%[2]。危重患者由于病情的原因，需留置各种管道，如喂养管、人工气道管等，患者的吞咽和咳嗽反射功能功能人为被破坏。机械通气期间发生误吸的风险高达11.4%[3]。国内有文献[4]报道：住院患者的误吸发生率是14.57%。国外研究[5-6]显示，在进行肠内营养治疗期间，容易发生误吸，从而导致吸入性肺炎。谭庙琴等[7]的研究结果显示：ICU护士对误吸的高危因素如药物镇静、意识不清、胃残余量的认知率和气管切开、机械通气分别为71%、83%、74%、61%，肠内营养期间翻身需抬高床头的预防措施的掌握率为19%。蔡辛培[8]等的研究结果指出：ICU护士对误吸相关知识的掌握尚需进一步提高,管理者应制定统一预防误吸的操作指南,规范日常护理操作,强化护士培训,以提高护理质量,降低ICU病人误吸的发生率；潘婕等[9]的横断面调查结果显示: 医院或科室对防误吸工作已开始关注，但31 家医院护士对误吸高危患者标识情况低于60%，ICU护士对误吸高危因素标识率低于80%，部分护士对防误吸的护理工作了解不多，存在一些防误吸护理知识空白点，对临床经常发生患者误吸情况的防误吸护理关注内容、护理操作等方面掌握不够扎实。为了更好地规范在机械通气同时给予肠内营养期间误吸的管理和预防，我科以循证护理学为理论基础，结合国内外文献，设计并使用了ICU机械通气肠内营养患者误吸查检单(简称ICU误吸查检单)，探讨该查检单的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用目标抽样的方法选取2020年1-12月入住我科的ICU患者共计126例， 2020年1-6月纳入的患者作为对照组，2020年7-12月纳入的患者作为观察组。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)接受机械通气且实施肠内营养支持治疗。(3)ICU预期治疗时间>7 d。(4)自愿参与本研究的患者。排除标准：(1)既往诊断胃食管反流的患者。(2)使用全肠外营养支持的患者。本研究样本量计算方法：采用PASS 15.0软件，使用率差的优效性检验模型，将目标检验功效(target power)设定为0.80，检验水准α为0.05，通过既往文献回顾，确定P1为0.076 9，P2为0.294 9[10]，并按照1∶1分组确定两组样本量，考虑15%的失访率，经计算分析，最终确定两组的最小样本量均为43例。本研究实际纳入研究的患者97例，其中对照组51例，观察组46例。2组患者在年龄、性别、BMI、APACH II评分、入科方式、气道类型、神志意识、肌松药应用、肠内营养喂养途径和机械通气(mechanical ventilation ,MV)时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 患者入科后，接受常规治疗及护理，包括口腔护理、持续动脉压力监测、纠正电解质平衡、抗感染治疗、营养支持等。

1.2.2观察组 患者入科后，在常规治疗及护理的基础上，采用查检单。查检单的设计方法和使用方法如下。

1.2.2.1误吸查检单的设计方法 运用循证护理学的方法，借助循证问题开发工具PICO[11]提出预防ICU机械通气患者误吸预防问题: P(人群)：ICU机械通气的患者；I(Intervention)/C(Comparation)：使用什么方法可以预防或管理误吸；O(Outcomes):误吸发生率及其并发症(如吸入性肺炎)是否减少；S/D(Study design)：指南 (近5年)、临床决策、证据总结、最佳临床实践信息册、系统综述/系统评价及与误吸及其并发症预防和管理密切相关的原始研究等。按照证据金字塔6S模型[12]，逐级检索BMJ Best Practice、Up To Date、Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心数据库(JBI)、国际指南图书馆、美国指南网、英国国家临床医学研究所指南库、Cochrane Library、PubMed、荷兰医学文摘数据库(Embase)、护理文献累积索引数据库(CINAHL)、中国生物医学文献数据库(CBM)等。其中，英文检索词为 “aspiration/Respiratory Aspiration/Respiratory Aspiration of Gastric Contents/Aspiration of fluid/Respiratory Aspiration of Gastric Contents/Aspiration of liquid/Aspiration Pneumoni*”“hospitalized/adult patient/critically illness/critical ill patient*/ICU”“management/Nursing/ prevention”；中文检索词为“误吸/吸入性肺炎”“危重症患者/加强治疗病房/重症监护室”“护理/治疗/管理/预防”。由2名循证研究人员独立评价文献质量，意见不一致时由院内循证护理小组裁决。最终进行证据汇总、综合，形成ICU机械通气患者误吸预防及管理最佳证据[13]。由误吸审查小组所有成员对每项证据条目，按照可行性、适宜性、临床意义和有效性进行多次筛选，形成最终的ICU误吸查检单，包括8个方面的内容，(1)一般资料：床号、姓名、住院号、性别、年龄、身高、体重、APACH II评分、诊断及病人来源。(2)气道信息：气道方式、开始和结束通气时间、气囊压力及声门下分泌物吸引。(3)神志：昏迷时填写GLass评分。(4)体位及床头高度。(5)镇静：是否使用镇静药物、镇静评分。(6)肌松：是否使用肌松药物及药物名称。(7)肠内营养：EN商品名、输注方式、喂养途径、7 d目标喂养量-实际喂养量、喂养速度、胃残留、是否使用促胃动力药物。(8)误吸结局：是否发生误吸、误吸的判断依据。见表1。

表1 ICU机械通气患者误吸查检单

1.2.2.2误吸审查小组的成立与培训 由于误吸查检单涉及到监护、护理、治疗及预防等多个方面，因此，成立以护士为主导的医生、护士共同组成的误吸审查小组。科主任担任组长，负责指导及人事协调；护士长担任副组长，负责误吸查检单的使用培训、执行督导；小组成员包括全体医生、护士；ICU专科小组呼吸治疗小组和肠内营养小组全体组员为特别督导护士。培训的主要内容为误吸管理和预防相关知识以及相关评估表的使用。包括：(1)ICU患者误吸研究进展[14]、机械通气患者误吸预防及管理最佳证据总结[13]。(2)床头高度或体位对患者误吸的影响[15-16]。(3)肠内营养输注方式及喂养途径的选择[17-18]等相关专业知识。培训方式为小班授课、晨会提问、病例分析等，并通过微信平台推送误吸相关专业知识，鼓励学习积极性。小班授课通过每周一课三讲的方式普及到每位医护人员，总共3个学时；晨会期间通过随机提问的方式提醒所有成员温故知新，时间持续1周；病例分析利用全科每月科会时进行，同时进行操作示范，共1学时。培训完毕后在规定时间内进行考核，考核内容均基于ICU机械通气患者误吸最佳证据内容设定，考核不合格者予以补考。通过培训，误吸审查小组成员均掌握了误吸预防和管理的相关专业知识，并能正确地使用误吸查检单进行资料信息的收集、评估和记录。

1.2.2.3查检单使用方法 2020年6-12月将其应用于入住ICU机械通气肠内营养支持的患者。(1)发放填写：对于首次使用机械通气的患者(包括入科时即使用机械通气和入科时不使用机械通气，入科后由于病情进展改为机械通气者)，由管床责任护士填写该患者的误吸查检单。(2)督导核查：每日15∶30由特别督导护士对纳入患者的误吸查检单完成情况进行检查，查看有无错漏，信息填写是否及时属实。对于误吸查检单信息和病人状态不一致者，督导护士有责任追问原因并进行跟踪反馈，如实记录。查检单第2部分“机械通气结束时间”为患者最后一次停用呼吸机且24 h内未再使用者。(3)每班交接：为保证误吸查检单的信息填写真实及时，由当班管床责任护士及时填写，交班时特别交代。误吸查检单第7部分“7天目标喂养量-实际喂养量”由夜班护士总结整天出入量时填写。(4)回收整理：患者出科(转科或出院或死亡)或当患者出现误吸时，由当班责任护士负责回收误吸查检单。(5)存档：误吸查检单回收、数据整理统计、计算后，由督导护士按填表日期排序整理并按照《卫生部关于医疗文书的保存要求》，在科室存档后保存2年。若患者发生误吸，则立即停止肠内营养输注，行气道内吸引及口鼻腔吸引，帮助患者排出气道内异物，必要时行纤支镜下气道吸引及肺泡灌洗。无创通气患者视情形可改为气管插管，以利于气道吸引，保证氧气吸入，严密监测生命体征。

1.2.2.4误吸查检单执行质量控制 误吸查检单执行督导及质控护士由本循证项目研究者联合肠内营养小组护士共同构成。组长由高年资的专科护士或高级护士担任，组员经过长年累月的培训和多次考核，其中2人为肠内营养专科护士，1人为呼吸治疗师，均已具备相关领域的专业水平，并能够指导其他同事在本专业领域的规范操作。此项目由循证护理小组和肠内营养小组共同牵头主持，每天会安排其中1位小组成员完成误吸查检单的执行督导及质控。质控内容重点放在现场查看查检单的填写完整情况及其真实性。

1.3评价标准

1.3.1护士操作依从行为

1.3.1.1气囊压力的合格率 采用囊内压测压表进行监测气囊压力，以25～30 cm H2O为合格，低于或者高于该数值均为不合格。气囊压力合格率=(同一组气囊压力合格人数/同一组总人数)×100%。

1.3.1.2声门下分泌物吸引执行率 声门下分泌物吸引主要适用于气管切开的患者。每4 h给予患者间断声门下吸引[19]，声门下吸引频率≤4 h/次为合格，>4 h/次为不合格。声门下分泌物吸引执行率=(同一组实际执行声门下分泌物吸引的人数/同一组气管切开的总人数)×100%。

1.3.1.3床头抬高的合格率 床头抬高角度以30°为标准，≥30°为合格，<30°为不合格。床头抬高合格率=(同一组床头抬高合格人数/同一组总人数)×100%。

1.3.1.4促动剂的应用比例 胃动力药的主要作用是促进胃排空，改善肠内营养喂养不耐受。促动剂的应用比例=(同一组应用促动剂人数/同一组总人数)×100%。

1.3.1.5胃残余量监测执行率 胃残余量检测主要适用于肠内营养的患者。每次实施肠内营养前及实施肠内营养过程中每4 h给予胃残余量监测[20]。按规定频率执行为合格，反之为不合格。胃残余量执行率=(同一组实际执行胃残余量监测的人数/同一组肠内营养的总人数)×100%。

1.3.2误吸的发生率 误吸的诊断标准[21]：患者在肠内营养过程中出现呛咳、憋喘、呼吸加快口唇紫绀的症状(排除因痰液阻塞等呼吸系统的病情变化)，口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物，或吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物。误吸发生率=(同一组发生误吸人数/同一组总人数)×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料，用均数±标准差表示，两组间采用t检验；计数资料以频数、百分比进行描述，两组间采用χ2检验及连续性校正χ2检验或Fisher检验，以P<0.05代表有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的一般资料比较 见表2。

表2 两组患者的一般资料(n=97) 例(%)

2.2两组护士操作依从行为比较 见表3。

表3 两组护士操作依从行为比较(n=45) 例(%)

2.3误吸发生率 使用查检单前后，共计6例患者发生误吸，其中，对照组5例(9.8%)，观察组1例(2.17%)，患者误吸的发生率由9.80%降至2.17%，两组患者误吸发生率差异无统计学意义(χ2=1.290,P=0.256)。

3 讨论

3.1误吸查检单能提高护士预防误吸的意识，规范护理操作行为 误吸的发生与多个因素相关，对进行机械通气同时使用肠内营养治疗的患者来说，误吸的影响因素更是错综复杂，每一个因素都有可能导致误吸的发生，或增加误吸发生的概率。在ICU护理工作中，由于患者的病情危重、治疗繁多，除了使用多种高级生命支持设备和抢救药物，ICU还普遍存在人力不足的问题[22]，使得护理工作人员偶尔难免顾此失彼，不能面面俱到。鉴于此，我科设计了一种基于循证的、集束化的、简明清晰的查检单来指导和提醒临床护士工作。误吸查检单的设计，使得管床护士能够按照表格内容来执行此类误吸高风险病人的预防措施。在执行预防措施时，可以随时逐条查对，防止漏项；查检单条目清晰，能够有效地指导护士关于误吸预防所需要关注的重点；每班交接时，误吸查检单的使用能够提醒接班者执行统一的误吸预防措施，使得误吸的预防呈现序贯性，有利于误吸预防措施的完整执行，也有利于误吸预防标准流程的建立，规范护理人员的操作；在使用误吸查检单的过程中，班班交接，相互提醒，督导护士的质控检查以及由于长时间使用查检单而形成的思维定式，使得护理人员对于预防误吸的意识不断增强，预防误吸的依从性不断提高。本研究表1显示，查检单的查检内容重点关注的是实施肠内营养过程环节以及人工气道管理环节，包括人工气道患者气囊内压力是否维持正常水平、是否对患者进行声门下分泌物吸引、机械通气肠内营养期间床头高度、胃残余量监测等。由表3可知，在使用查检单以后，护士在声门下分泌物吸引、床头抬高、胃残余量监测等操作的依从性、准确性方面均显著提高，该结果也证实本查检单具有警示、提醒的作用。

3.2误吸核查单可降低ICU机械通气肠内营养支持患者的误吸发生率 误吸一旦发生，致死率极高。本研究设计的核查单，重点是预防重症患者误吸的发生。根据前期查找的循证证据，在误吸预防和管理方面，包括了体位管理(床头抬高30°～45°)、声门下分泌物吸引、镇静水平、肌松药物使用管理、促胃动力药物应用、肠内营养胃残余量监测等方面，与张滢滢[23]等的研究结果相一致。由表3可知，本研究在维持气囊压力方面差异有统计学意义，气囊压力的有效维持能够有效阻止分泌物的渗漏，减少患者发生误吸的风险。在体位管理和声门下分泌物吸引方面，该查检单对每班责任护士进行核查，以确保患者无特殊禁忌的情况下，常规执行该两项操作；在镇静水平和肌松药物使用管理方面，要求护士尽可能最低限度的使用镇静剂和肌松药；在胃残余量监测方面，要求护士动态评估患者的胃残余量，根据监测结果，调整ICU患者肠内营养的喂养方案，从而避免因胃残余量过多导致的恶心、呕吐，进而将肠内营养制剂吸入气道。通过对以上护理操作环节进行查检，共同预防误吸的发生。本研究显示，在使用该查检单后，误吸发生率从9.80%降至2.17%，两组无统计学差异，该结果与刘悦等[24]的研究结果不一致，分析原因可能与本样本量较小有关，建议在今后的研究中扩大样本量，对此问题进行进一步探讨并验证。这也间接地揭示了目前的临床操作实践与ICU机械通气患者误吸管理及预防中的证据差距过大，需要今后对该问题进行重点改进。

3.3需注意的问题 首先，该查检单的研究人群为ICU机械通气的患者，因此临床情境具有一定的局限性，并不适用于神志清楚可自主呼吸老年患者或吞咽功能障碍的患者。建议在使用该查检单前，医务人员还需对机械通气患者患者的基础疾病进行评估，如脑卒中患者、老年痴呆患者等，同时还要考虑患者的个体差异，如口咽部、甲状腺及声门术后患者，以及是否机械通气、管饲肠内营养等，以便基于误吸核查单制定个性化的误吸干预及预防计划。其次，误吸预防及管理知识还需要加强培训，只有通过系统化学习，才能够加深护士对误吸的认知，进而转变临床护士对误吸的行为干预。最后，本研究查检单的设计是基于循证护理方法最佳证据形成，环节虽然具有科学性、严谨性，但考虑到医学研究的的不断更新和发展，该查检单也需要与时俱进，不断优化和更新，以更有效地提高患者护理质量。