护士进行居家远程护理服务体验质性研究的Meta整合

李苗苗 安李一 陆巍 徐鹏飞 王娟

(南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 南京 210000)

远程护理指在护理实践中通过电子通信技术的传输、管理和协调为服务对象提供的保健和护理服务[1]。以互联网、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术为依托，护士可以应用微信、QQ、邮件、论坛等社交软件，或基于网络的电子病历系统，以线上网络咨询、讨论，线下上门护理为主的干预形式，对居家患者和或其照顾者进行护理服务。患有糖尿病、高血压、恶性肿瘤、心脏病等慢性疾病的患者，往往有长期护理指导与干预的需求[2]。近年来的研究主要聚焦于对不同患者群体进行居家远程护理干预，探讨患者或照顾者在此期间的体验，但较少关注护士群体进行居家护理服务时的体验。因此，本文旨在应用Meta整合方法归纳护士应用电子通信技术对居家躯体疾病患者和或其照顾者进行远程护理服务时的体验，以期为居家远程护理服务领域的发展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索The Cocharane Library、Embase、CINAHL、Scopus、Web of Science、Pubmed、中国知网、万方、维普数据库，收集关于护士进行居家远程护理服务体验的质性研究。检索时限为2010年1月1日—2020年7月31日。中文检索词为“互联网/网络/平台/智能/智慧/远程/电子健康/微信/QQ”AND“护士/护理”AND“经历/体验/感受/体会/质性研究/定性研究”；英文检索词为“Internet/Web/Net/Online/Platform/Intelligen*/Remote/*ehealth/WeChat/QQ”AND“ Telenurs*/Nurs*/Care”AND“Experience*/Perception/Feeling/Qualitative study/Qualitative research”，同时以滚雪球方法追溯纳入文献，对相关文献进行补充。

1.2纳排标准 按照PICo进行检索，纳入标准：(1)研究类型(S)：为采用扎根理论、现象学、民族志等研究方法的质性研究。(2)研究对象(P)：提供远程护理服务的护士。(3)感兴趣的现象(I)：护士的观点及体验。(4)情境(Co)：护士对躯体疾病患者和或其照顾者提供居家远程护理服务。排除标准：(1)护士干预的患者类别不明。(2)会议论文。(3)研究方案。(4)重复发表的文献。(5)无法获得全文。(6)信息不全无法提取主题。(7)使用混合方法设计，其中定性数据无法分离。

1.3文献筛选与资料提取 由2名经过循证护理系统培训的护理研究生独自依据文献检索策略及纳排标准，进行文献的筛选和资料的提取。对双人交叉核对过程中意见不一致时，由第3位研究者参与讨论后形成统一判断。

1.4文献质量评价 依据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对质性研究的真实性评价工具(2016版)[3]，2名研究生各自独立对最终纳入的文献进行质量评价，10个项目评价结果以“是”“否”“不清楚”“不适用”表示，当评价结果不一致时由第3位研究者参与判断。文献满足所有评价标准时，文献质量等级为A，部分满足评价标准时质量等级为B，均不满足评价标准时质量等级为C，本研究仅纳入质量等级为A或B的文献。

1.5资料分析方法 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的Meta整合法对纳入的文献进行归类整合[3]。

2 结果

2.1文献检索结果 依据拟定的文献检索策略初步检索出1 018篇文献，使用EndnoteX9软件查重后为910篇，经研究者独自初筛、复筛及文献质量评价后最终获得9篇文献。文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献的基本特征和质量评价 纳入文献的基本特征，见表1。文献质量评价，见表2。

表1 纳入文献的基本特征

续表1 纳入文献的基本特征

表2 文献质量评价

2.3Meta整合结果 通过研究者对纳入文献的反复比较、理解与分析，提炼出53个研究结果，继而归纳出18个新类别，最终得出4个整合结果。

2.3.1整合结果1：提高护理质量与护士形象，减轻患者负担，促进精准护理。

2.3.1.1类别1：减少护理重复工作与差错，提高护理质量 借助远程系统，护士可以“把健康教育的内容以语音或者视频的形式迅速发送给患者，可以不用每天重复进行宣教”[4]，“有些情况口头表述是说不清的，但是通过发送照片或视频就可以避免这种情况”[4]，有助于护士“提高诊断疾病的能力，改善患者的病情，甚至减少医疗错误”[9]。

2.3.1.2类别2：提升护士形象与专业水平 远程护理改变护士传统形象，护士可以“发送文字、图片、语音等形式的消息，通俗易懂、更直观也更贴近患者的需要”[4]，“医生看到我们使用电脑时，他们感到惊讶”[11]，这同时也督促护士提升专业知识水平“不得不去看PICC方面的文献书或者咨询这方面经验丰富的专家”[4]。以往医疗机构间“存在共享患者数据和寻求咨询方面问题，我们只能将患者转介到上一级医疗保健机构”[11]，如今护士可以与“几公里远”甚至“其他国家”的专业人员进行在线沟通交流[12]，打破专业沟通距离障碍。如初级保健护士在对皮肤病患者进行护理但缺乏相关经验时，可通过“拍摄患者受感染区域照片，将详细信息输入电脑”与上一级医生交流，避免患者转诊的同时也增强了护士专业知识与技能，有利于降低卫生服务差距[11]。

2.3.1.3类别3：避免患者不必要的奔波，降低医疗护理服务成本 护士远程指导患者或照护者自我观察与护理，“可以向照护者展示如何做，也可以观察做得是否正确”[7]，可以在评估患者病情后给予指导，避免患者不必要的就医，“我会向他们解释这是组织修复时的正常反应，不用担心”[4]。护士可以对患者简单问题进行解答，如“患者询问敷料是否可以去除……我们告诉他需要更换敷料，可以在哪购买”[7]。偏远地区患者就诊时可能面临交通工具的限制，使用远程技术后患者可以“节省旅途时间和成本”[11]，在家门口就能得到专业的医疗服务。

2.3.1.4类别4：减轻护理工作压力，促进护士审慎沟通 以往护患间可能因时机不恰当导致无效沟通，“当我打电话给家属时，他们要么开车，要么在工作”[7]，如今护士可以在评估患者后“向家属发送一张照片”[7]或者“选择在患者病情平稳、有意愿接受健康教育时发送图文并茂的知识进行健康宣教”[4]。患者能够自主发起联系，有助于减轻护士工作压力“我知道他们完全可以联系到我，这让我感到安心”[6]，避免一些尴尬局面“患者过世时……担心询问烦人或不快乐的事情，但是现在他们可以自发地提供反馈”[7]。远程护理指导给予护士交流的缓冲时间，审慎答复患者。“阅读消息时，我们有时间考虑可以为患者做些什么”[7]；“有时我会情绪化的输入信息，阅读后感觉措辞太尖锐和直接，我会在发送前改动措辞”[7]。

2.3.1.5类别5：促进护士对患者的准确认知 护患间通过视频、发送图片等形式沟通，有助于查看患者健康状况的同时，了解患者居家整体状态，“当我在办公室的时候，他在那儿坐着和我聊天，看着他的背景……我对他有了另一种印象”[8]。护患间可能对同一事物产生不同认知，对其表述会有所差异，如患者“我对红色的定义可能是深红色，但他们的定义可能只是浅红色”[7]。通过远程技术护士能够及时准确了解患者病情，判断是否需要上门服务。患者“发送照片或视频”[4]，“就能知道进展”[7]。护士可以“定期查看，以便确切地知道她想要什么”[6]。

2.3.2整合结果2：居家远程护理服务的阻碍因素

2.3.2.1类别1：信息输入耗时，信息过载 护士常以文字输入形式对患者进行指导，然而“文字输入需要很长时间……我有很多要告诉他……来回消息的过程大约需要15分钟”[7]，护士会认为自己“只是整天坐在电脑前打字”[9]。此外，护士将纸质信息输入系统的过程也需耗费时间，“只是把纸上的工作换成了电脑，工作效率很低”[9]。同时伴随系统信息的每日更新，护士不能完全接收，面临信息过载的问题，可能会影响到护理质量[9]。

2.3.2.2类别2：系统操作缺陷 护士依托数字化系统进行操作，有时需要“登录5到10个不同系统”[9]或“在两台不同计算机上登陆两个不同的软件系统”[8]，登陆一个系统时可能需要退出另一系统[9]，护士不得不花费大量时间完善患者信息。另一方面，系统技术故障难以完全避免，不断出现的技术问题增加“护士和患者的负担……干扰护士推理和决策过程”[8]，护士会出现疲惫感，甚至延迟护理问题的解决。当护士以积极心态投入系统中时会发现“我们所做的几乎只是摆弄技术问题”而不是认为的“远程医疗应该快速而简单”[8]。医疗机构间应加强协作，“它应该是一个医院间的网络，这样患者转诊时会更快”[10]。有护士提出“用于初级卫生保健的(各种)电子卫生系统能够在护士的参与下得到开发，那么这些(电子卫生系统)就会得到调整，并尽可能地对用户友好”[9]。

2.3.2.3类别3：缺乏设备、技术支持与专业认知差距 远程技术问题会阻碍通信效果。护士认为“网络速度慢，患者缺乏有关技术知识，在远距离难以表达信任甚至安全”[12]。并且互联网“是一项技术，任何外界干扰都会破坏它。如噪音、数据传输延迟、设备不是很好时，回答时间是不同的”[12]，护患交流时可能需要一定的等待时间。护士也面临计算机数量有限、缺乏电力、接受远程培训的医护人员短缺等问题[11]。此外，不同专业经历、实践与条件，影响远程专业沟通效果。“我在另一个州从事远程医疗工作，但我不是来自该州……我需要知道他们团队的工作方式，他们护理的社区如何，这样我才能更好地理解它”[13]。

2.3.2.4类别4：沟通中的不确定性 失去患者对信息的反馈、非语言信息感知困难等问题可导致护患沟通中的不确定性。“有一部分患者没有回复我们，所以我们不能确定患者是否及时查看了我们所发送的健康教育内容，或者对我们所发送的内容是否理解”[4]。部分护士认为，以往面对面沟通更能确定患者接受信息的反馈，面对面交流可以“看着他们的眼睛，看到一个人的姿势、面孔和表情”，而通过远程技术“很难感知手势”[12]。有护士担心引发护患纠纷“如果你没有收到它，或者没有回应，而家属继续等待，那么当事情发生时谁来负责？”[7]，也有护士指出在提供远程护理服务的过程中“无论多么真实都是一个虚拟环境……无法确定所说的话是真实有效的”[12]。沟通过程中的问题、环境、动态以及时间紧缺阻碍信息传播。“在远处的人，一切都在现场发生……监控的噪音，人们说话的声音”[12]。

2.3.2.5类别5：个人日常生活影响 患者或其家属与医疗无关的行为会干扰到护士日常生活，导致护士拒绝与患者沟通。“一位患者家属太热情了……他的目的不是向我们发送有关患者状况的信息，他还有其他目的”[7]；“(他一直)让我加入一个购物团体……这让我感到很烦，我觉得很疲惫，所以屏蔽了他”[7]；“一个患者是做微商的，他不停地给我发洗发水的广告让我替他转发，我实在是受不了了，就把他屏蔽了”[4]。

2.3.3整合结果3：居家远程护理服务的促进因素

2.3.3.1类别1：尊重用户意愿，增加沟通渠道 尽管护士期望患者或照护者等护理服务用户能在远程系统中活跃起来，“但是每个人都有权根据自己的目的和处境决定。有人喜欢社交但不喜欢使用电脑，也有人很少离开家，喜欢用相机和论坛”[5]，护士应当理解并尊重用户的选择。并且由于沟通的双方并不总是查看信息，在需要紧急沟通时更加倾向于“能和他(她)打个电话”[7]，护士为加强与患者间的沟通，有时会将私人联系方式告知患者。

2.3.3.2类别2：表达亲密与同情 良好的护患关系有助于减少沟通的障碍，“亲密的存在极大地有助于让交流更好地进行”[12]。“健康教育前，我会先发送一些PICC相关的文章、短片来开始我们的交流，这样不仅可以达到健康教育的目的，同时也可以为患者进行心理疏导，使我们之间的关系更近了”[4]；“有时谈话氛围比较僵硬，这样情况下我会发一张可爱的图片”[7]。适度同情的表达“给予他们被了解的感觉”有助于减轻照护者负性情绪，也可以为照护者提供建议以发泄挫败感“也许您应该将计算机从起居室移开，为自己准备一个私人场所，而不是一直坐在丈夫旁边”[5]。其中护士的阅历起到一定作用，“如果我没有经历过悲伤的事情，我就不会对他有感触”[5]。

2.3.3.3类别3：护患情感的升华 护患间不局限于单纯的健康管理交流，“我发现他/她心情不好时，会很快发信息询问他/她的近况”[7]“有时我们只是坐在一起看风景”[5]“有时我们会分享文章或者小电影”[7]。适当幽默成为护患对话的重要成分。“我之前保证过如果解决的话会表扬你，现在因为操作上的问题，恐怕只能在表扬报告里啦[5]”。护士可协助解决医疗服务申请、社会保障与福利、甚至外出等问题[5]，认为与患者间“距离更近”[8]。

2.3.4整合结果4：对远程护理的担忧与需求

2.3.4.1类别1：护士与患者面临挑战 远程护理是对护士，尤其是低年资护士的挑战。低年资护士是“工作时间最短的人”[8]。不同于病房的工作，远程护理“是一种新的工作方式……它会不断变化”[8]，护士可能最终“会厌倦工作中的所有快速变化，希望在和平与安宁的环境中工作”[9]。也有护士担心远程护理的发展会减少护士的雇佣，且系统的应用使得护理服务变得非人性化“我们更多地处在计算机面前”，患者是最大的输家[9]。此外，有人认为护患关系面临威胁，部分护士指出远程护理阻碍卫生保健的提供，会失去与患者的私人联系，认为自己更像管理员而不是护士[9]。

2.3.4.2类别2：患者信息来源需更加系统和优化 尽管远程护理系统可以在监测与分析患者状况后向护士发送信息提示甚至护理建议，但护士仍需整合患者信息以明确病情，如“查看患者有哪些其他疾病，他或她的背景以及最近的情况(病情进展)”[8]。有时当患者长期处于疾病状态且病情较为复杂时，护士“需将(系统)信息与某些东西结合起来……查看整个状况”[8]。系统提供信息的模糊时，护士也需进一步明确。“患者提到粘液增多，护士会问多少量，什么颜色等等”“图片不够清晰时……需要通过评估可用的计算机化信息并分析数据来获得更多信息”[8]。

2.3.4.3类别3：护士工作负担重 护士日常临床护理工作较为繁重，已自顾不暇“我们有很多事要做，不想花时间完成新应用程序在线教育计划的各个阶段，而且我有患者需要照顾”[9]，不合理的工作安排影响护士私人生活“放假期间……患者家属一直向我发送消息，要求我去拜访他们”[7]“每天不停地有患者咨询各种关于导管的问题，甚至在休息期间也会问，我觉得一点个人空间都没有了”[4]。护士认为进行远程护理后工作量增加，需安排相应的工作时间与人员配备。“应该有专门人员对各中心的咨询作出回应，这样所提交的案件就能得到及时的回复”[11]。

2.3.4.4类别4：需要专业支持与培训 护士专业能力面临挑战。网络信息的发展使得患者“认为仅仅通过(互联网)上的谷歌搜索就知道了一切”[9]，有时护士“会感觉到有些力不从心”[4]。护士缺乏处理多个或疑难病例的专业能力。“你必须尝试确定谁最需要”[6]“需要决定(关于患者)我可不可以做”[8]。专业协作与讨论可促进护理决策，“有些患者反映的情况我不确定该如何处理时，我会先请示一下PICC门诊的老师”[4]，有助于护士拟定“针对每位患者的目标和中间目标”[8]，增进专业交流“接触到不同的实践或我们认为正确的观点”[12]。护士需参与理论与操作培训，与三级教学医院进行常规在线咨询和学习，最大程度利用现有资源提高护士工作能力[11]。此外，护士应当接受护患沟通与系统操作培训。护士不熟悉远程护理系统，“医院已经使用了在线系统……但我不了解该系统”[10]。同时患者缺乏对远程沟通的认知“认为他们离得远，所以必须大声叫喊”[12]，有时护士“不清楚自己在说什么，也没有要求对方对我们所说的话作出反馈的习惯”[12]。错误的沟通影响患者治疗依从性，“如果你不知道如何沟通，你的姿势都会降低患者对治疗的坚持程度”[12]，护士需要学会以及正确鼓励患者使用系统，避免患者“退缩”[5]。

2.3.4.5类别5：拟定详细工作标准与绩效激励机制 组织或机构等管理层需拟定具体的远程护理服务工作流程，明确护理服务的响应时间、责任人、常规护理方案等内容，以提高护理服务质量。“提供这项创新服务需要计划和标准的操作程序，包括有关谁应该处理以及需要多长时间进行响应的详细信息”[7]。强调应加强护士对日常工作的掌控，在实施新的工作流程或更改时间表时，能够得到管理层的支持，避免消息灵通的患者询问时护士难以解答[9]。此外，护士有帮助患者的意愿，但缺乏相关补偿与激励，影响护士积极性。“医院也没有要求下班后继续通过微信回答患者的疑问，但是如果有患者问的话，我还是要回答，所以我认为科室应该根据我的工作量适当地给予一些补贴，不然的话会削弱我的工作热情”[4]。

3 讨论

3.1优化护士居家远程护理能力 具备良好的知识与护理操作技能及沟通双方有效交流，有助于提高患者认可感与信任感，推动居家远程护理服务的顺利开展。本研究结果指出居家远程护理在提升护士形象与专业水平的同时其专业能力也面临挑战，需要加强对自身护理知识、技能培训，以提高处理多个或疑难病例的专业能力。这与许冰等[13]提出的相关医疗机构应开展居家远程护理知识、技能等培训相符。此外，非语言信号感知是沟通过程中的关键要素，远程沟通过程中护士需要明确对方眼神、姿势、面部表情等非语言交流信息的含义，但由于双方缺乏身体接触，护士常难以理解其中的非语言信号，导致沟通效果不明确[12]。Xing等[14]指出，沟通技巧86.5%是护士最常见的学习需求之一。护士需要正确感知与理解非语言信号，学会专业和有效地针对患者的护理问题与需求进行沟通，在此基础上适当应用亲密、同情等沟通技巧，加强护患联系。今后可以开展构建居家远程护理患者健康教育方案或框架的研究，指导远程护士对居家患者进行精准的护理服务。

3.2加强资源与技术支撑，强化护士数字化能力 纳入文献中大部分护理服务对象以居家慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等慢性疾病患者为主[5，8,10]，常需要护士进行相关护理指导，促进患者居家自我管理。在此过程中，要求护士进行有效的信息读取与处理，并将患者教育与远程技术相结合。Rouleau G等[15]研究指出，护理患者所需时间与护士能力及技能、沟通及护理协调等相关护理指标受到通信技术的影响。患者信息的即时、准确、全面性影响护士对患者病情的评估与护理服务的提供。这要求相关医疗机构进一步优化与融合远程医疗系统，便于护士登陆、查询及查看患者综合信息，完善重点信息的抓取，促进护士及时发现患者护理需求,并简化信息输入，避免输入耗时。在合理选择患者类型，促进远程护理服务推广同时，也应进行培训以提高护士数字化能力，提供足够的资源与可靠的技术支撑，提高护理工作有效性、可靠性。以许玲等[16]为例，其以医院为主体的“互联网+护理服务”系统的开发就是基于患者照护问题与专科护理需求构建平台，护士可较为系统的查看患者病历信息与护理需求。

3.3建立专业化、系统化居家远程护理服务体系 研究结果提及需要专业人员或团队的支持，加强专业内部与跨专业、跨地域协助。中国糖尿病远程管理专家共识[17]中也提出：实施远程管理的团队应包括但不限于相关专业执业医师、具有资质认证的糖尿病教育护士、营养师、远程管理者等(强烈推荐，C)。因此，未来可加强远程护理服务体系专业化队伍的组建，进而发展和塑造医疗保健的合作性社区实践[18]。医疗机构管理者也需关注护士执业环境，安排并培训专业人员负责相关工作，提供补偿与激励，加强护士对远程护理服务的认知，促进居家远程护理服务健康的发展[4，11，19]。但当前国内仅有针对远程护理护士的培训，且大多采用岗前理论、实践的方法为主[20]，尚未有护士进行居家远程护理服务体系构建的相关报道。

4 小结

本研究采用Meta整合的方法对纳入的9篇文献进行分析、归纳，探索护士进行居家远程护理服务的体验，为我国优化居家远程护理能力，减轻患者负担，减少医疗服务差距，进而完善居家远程护理服务体系提供依据。本研究也存在一定局限性，纳入研究中仅为中英文文献，且居家远程护理服务平台、护士工作场所及资历有所差异；研究质量不足，大多数未能考虑研究者自身文化背景、价值观和对研究的影响。这些因素都可能影响对纳入文献的整合。