厌恶疗法在血液透析患者控制液体摄入依从性中的应用

牛洪艳 刘金凤 吕锦旭 祝喜鹰 李玲

(江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213000)

血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的有效替代疗法之一，随着血液净化技术的不断发展以及医保报销政策的支持，接受维持性血液透析治疗的患者逐渐增加，血液透析患者的生存质量和生存率受到越来越多的关注。心血管并发症是血液透析患者最主要的死亡原因，液体摄入过多是重要的诱因，可致患者容量负荷增加，出现高血压、心肌肥厚及心力衰竭等[1]。研究[2-4]发现，50%～70%的患者每日体质量增加值高于依从指标。为提高血液透析患者控制液体摄入的依从性，减少心血管并发症。护理人员采取一对一或者集体宣教形式，将健康教育知识讲授给患者，仍存在多数患者虽然掌握控水相关知识，但行为改变不明显，摄水控制依从性较差的问题[5]。厌恶疗法是心理咨询中常用的行为改变方法，通过使不适行为与厌恶反应建立条件联系，从而中止或放弃原有的不适行为[6]。以往有研究[7]认为，运用厌恶疗法可有效提高糖尿病患者饮食治疗的依从性，有利于血糖控制。本研究通过采用想象性厌恶刺激对液体摄入不依从的血液透析患者进行干预，旨在降低心理渴求水平，提高液体摄入控制的自我效能，为临床护理干预提供方法和依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月-2019年10月我院血液净化中心的维持性血液透析患者120例为研究对象，为避免干预效果相互影响，故将本中心7楼患者纳入观察组，5楼患者纳入对照组，两组均为60例。纳入标准：(1)透析间期体质量增长(Interdialytic weight gain，IDWG)/干体重比值>5%。(2)小学及以上文化程度，年龄≥18周岁。(3)自愿加入本研究，签订知情同意书。排除标准：(1)沟通障碍无法进行正确交流者。(2)精神病史或严重认知功能障碍者。(3)有严重心、肺等功能障碍或其它恶性肿瘤病史者。观察组患者中男31例，女29例，年龄26～73岁，透析龄1～16年，原发病慢性肾小球肾炎45例，糖尿病13例，高血压12例，多囊肾3例；对照组患者中男性32例，女性28例，年龄23～68岁，透析龄1～13年，原发病慢性肾小球肾炎43例，糖尿病11例，高血压15例，肾移植术后2例。两组患者在性别、年龄、透析龄及原发病等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究小组成员及工作内容 该组成员均为血液净化中心医务人员，医生1名，护理组长和从事血液透析护理工作>5年的护士7名，其中3名护士具有国家二级/三级心理咨询师资质。为确保本研究的有效性及质量标准，在干预前对实施小组成员进行统一培训、共同制定干预方案，确保每一位成员掌握厌恶疗法实施流程及注意事项。研究小组成员在血液透析患者透析日的床边进行干预，每周汇报、总结研究对象的进展情况，并进行讨论和交流，以利于干预的顺利进行。

1.2.2对照组 根据患者的文化程度及年龄层次，护理人员利用书面及口头教育相结合，采用简单易懂、图文并茂的方法进行相关知识的讲解，包括疾病相关知识和水钠摄入过多的危害，饮食结构及每日摄水、钠量；记录每次食物名称与量，正确记录出入量，使用有刻度的水杯饮水；告知患者控水小技巧，如含化冰块、水中加薄荷叶或柠檬片、嚼口香糖或山楂片等；护理人员通过展示各种定量食物标本，给患者以感官认识，让患者了解该体积大小的食物所含的水分量，以便计划饮食。

1.2.3观察组 在对照组的基础上增加厌恶疗法，实施的关键是使患者形成条件反射，将厌恶体验与不适行为紧密联系起来，厌恶体验与不适行为应该是同步的。(1)厌恶刺激的选择：准备患者因过度摄水引起机体变化的图片及视频，如心室肥厚及扩大、水肿，心包、胸腔积液，下肢、眼睑水肿，患者出现左心衰竭导致呼吸困难急诊入院ICU抢救视频等。(2)厌恶刺激的实施：首先，研究者向患者展示厌恶刺激的图片和视频，告知患者如果不良行为继续下去的最终发展结局，使患者产生紧张、害怕、焦虑心理。其次，研究者让患者全身放松，闭上眼睛，随着研究者的语音提示进入想象：“想象你面前有一瓶500 mL水，你不想吃其他饭菜，只想喝水，于是你把一瓶水喝完。喝完水后你感觉到胸闷气喘，心慌难受，你想躺下来休息，但是不能平躺；你的呼吸越来越急促，X线显示你的心脏扩大，心包、胸腔都是积液，下肢、颜面部水肿。你被送入ICU病房，医生不得不立即给你做气管插管，连接呼吸机帮助你呼吸，床边血液透析机24 h不停的运行，你出现了全身多器官的衰竭，需要在ICU持续治疗。陌生的环境，没有家人的陪伴，也不能说话，你觉得非常的焦虑、紧张和害怕。出院后，你决定控制透析间期体质量，控制饮水量，你把500 mL水倒掉，扔进垃圾桶，感觉很轻松”。前3次干预由具有二级心理咨询师资质的研究护士进行，之后由经过统一培训的护士实施干预，均为“一对一”干预模式。干预时机为患者每周透析日，上机进入透析治疗后在床边进行，保持周围环境安静。频率为每周3次，每次20～30 min，直至患者建立条件反射。(3)条件反射的建立：当患者出现过量饮水行为时，让其联想厌恶刺激，从而产生不适体验，继而中止摄水不依从行为。

1.3评价指标 由经过培训的研究人员在干预前，干预后3个月分别对患者透析间期体质量增长与干体重的比值，摄水心理渴求，透析中低血压进行独立评分，比较两组患者摄水依从性的改变。

1.3.1摄水心理渴求程度 采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)，目前多用于疼痛、口渴感等主观症状的评估。由一条长100mm的直线组成，一端标记为0分表示“无口渴感”，另一端标记为100分表示“无法忍受的口渴感”，患者将自身感受的口渴强度标记在直线上[5]。

1.3.2透析间期体质量增长(IDWG)和干体重的比值 分为A、B、C 3个等级，IDWG/干体重比值<3%为A，表示水钠自控能力良好，出现水钠潴留、血容量过多的可能性较小；IDWG/干体重比值3%～5%为B级，表示水钠自控能力一般，存在水钠潴留、血容量过多的可能性；IDWG/干体重比值>5%为C级，表示水钠自控能力差，存在水钠潴留、血容量过多的可能性大。该比值≤5%为摄水控制依从性好，>5.0%为摄水控制依从性差[8]。

1.3.3血液透析低血压 透析低血压指患者平均动脉压比透析前下降30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上，或收缩压降至90 mmHg以下[9]。

2 结果

2.1两组患者干预前后摄水心理渴求比较，见表1。

表1 两组患者干预前后摄水心理渴求比较 分

2.2两组患者干预后控水依从性及透析中低血压发生率的比较，见表2。

表2 两组患者干预后控水依从性及透析中低血压发生率的比较 例(%)

3 讨论

3.1厌恶疗法可降低患者液体摄入心理渴求水平，减轻患者口渴感 研究[10]认为：口渴症状在普通人群中的发生率为10%～46%，且随着年龄的增加而升高，而血液透析患者的发生率则为68.9%～86.0%。维持性血液透析患者大多无尿，若因口渴降低液体摄入控制依从行，会导致透析间期体质量增加过多、过快，从而出现高血压、水肿、心衰等心、脑血管并发症，增加死亡率。因此，此类患者控制液体摄入需要有坚强的意志力和自控能力，多数患者将其视为生活中最艰难的部分。以往研究采用嚼口香糖、柠檬、乌梅汤等酸性物质刺激患者口腔唾液分泌，进而缓解口渴[11]。但有研究[12]认为，酸性物质可改变口腔正常 pH 值，造成牙釉质不可逆的软化和侵蚀，耗尽唾液分泌系统，导致更严重的口腔干燥。本研究中采取心理行为干预方法，干预前患者液体摄入心理渴求强烈，控水依从性差。通过利用心血管并发症、水肿图片及视频，结合想象性厌恶刺激干预6～8次后，当患者出现摄水不依从行为时，能够联想厌恶刺激，从而产生不适体验，减少心理渴求。干预后对患者进行随访发现患者积极采用控水技巧，主动改变饮食习惯，逐渐适应日常饮食中控水的生活方式，液体摄入心理渴求得分下降。

3.2厌恶疗法提高摄水控制依从性，减轻患者水负荷 血液透析患者透析间期体质量增加应尽量控制在干体重的3%，最多不超过5%，体质量控制在合理范围内是延长患者远期存活率和降低透析相关并发症的重要措施，与病死率有关[13]。研究[1-3]发现，50%～70%的患者存在液体摄入不依从。血液透析患者建立良好的液体控制行为是一种生活方式、饮食习惯以及行为的改变，这些改变是不易的。本研究中也发现多数患者理解液体摄入的危害，但是不愿意改变现存的生活方式及饮食习惯。以往研究[14-16]将厌恶疗法用于治疗酒精、毒品依赖患者，通过厌恶刺激干预，使患者对酒精或毒品及相关环境线索产生厌恶心理，提高戒断率。另有对肾移植患者服药依从性的研究[17]认为，患者想象力越丰富，越容易联想到不按医嘱服药引起的不良后果，担心损坏自己的移植肾功能和健康，从而拥有良好的服药依从性。本研究中通过反复给予图片、视频刺激，使患者建立液体摄入与其危害的条件反射，当患者出现液体摄入不依从行为时，使其立即联想到危害，从而改变液体摄入行为。与以往传统健康宣教不同，本研究通过想象厌恶刺激疗法直接干预患者不依从行为，结合饮食及营养相关内容的宣教，告知患者以优质蛋白、低钾、低磷、低盐饮食为主[18]，帮助患者改变液体摄入行为，建立合理的液体摄入饮食习惯。

3.3厌恶疗法可降低血液透析中低血压发生率 水钠潴留、容量负荷过多是引起维持性血液透析患者血压升高的主要原因，发生率达80%[19]，易导致患者出现脑血管意外、急性左心衰、恶性心律失常及猝死等并发症。血液透析患者心血管疾病高发，重要的诱因之一就是患者摄水控制依从性较差。在透析过程中，如果患者单位时间内超滤水分过多过快，容易引发头晕、恶心、出汗、呕吐等低血压表现，甚至引起休克，从而中断血液透析治疗，导致透析不充分；而血压的变异与心血管疾病密切相关，长期超滤量过多导致机体进入恶性循环，加重心血管并发症[20]。研究[21]认为过量的水盐摄入与维持性血液透析患者心血管并发症的发生密切相关，医务人员不能只通过健康宣教进行讲解，要针对性地给予心理干预。本研究中通过反复给予想象性厌恶刺激，建立条件反射，从而产生不适体验，继而减少摄水不依从行为。观察组患者摄水心理渴求下降，控水依从性提高，透析间期水分增长减少，透析中超滤率较低，低血压发生率较对照组下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，采用厌恶疗法让血液透析患者对液体摄入产生厌恶刺激，不仅有助于降低患者液体摄入的心理渴求水平、减轻口渴感，提高控水依从性，还可以降低患者血液透析中低血压的发生，值得临床推广。