上海某老年社区医养结合模式发展困境及对策

文/邓勇

医养结合是大势所趋，但总体上政策制度不够完善，面临着监管、医保、准入、融资等多方面的挑战。

随着老龄化的进程加快，医养结合越来越成为我国养老产业发展的趋势。

根据国家统计局资料，我国老年人口数已超过2.2亿，其中失能老人超过4000万人，完全失能老人约有100万人。第四次国家卫生服务调查报告显示，我国近50%的老年人患有各种慢性病，65 岁以上老人耗费了近30%的医疗总费用。在老年人口数量众多、病况不容乐观的情况下，传统的养老机构一般只能提供基本的生活照料服务，医疗服务能力薄弱。特别是随着我国家庭结构和规模的转变，传统家庭照看功能不断弱化，难以满足老人的健康保障需求，反之对养老机构依赖性加强。

根据这种现实需求，国家先后制定了相应政策。自2013年起，国务院陆续颁布了有关推进医疗卫生与养老服务相结合的指导性文件，自上而下、从原则到具体规范地为医养结合的发展作出了明确的规划。

上海某老年社区医养结合模式

目前，越来越多社会资本进入医养结合产业，探索多种发展模式，推动整个行业发展。其中，上海某老年社区集团以养老行业“创新者”的身份，积极探索出以会员制为载体、融居家养老为一体的全新养老模式，为医养结合型养老机构探索出一条可行路径。该模式主要有以下两方面创新。

2.2亿我国老年人口数已超过2.2 亿，其中失能老人超过4000 万人，完全失能老人约有100 万人。

养老服务产品提供

坚持医养结合原则，提供专业医疗服务。

该老年社区内配备全科医生进行健康管理，为老人提供全方面健康服务，同时自有的医院可提供专科服务，可满足社区内老人的基本医疗服务。此外，社区护理院可提供护理服务，打造全方位的健康医疗服务，实现社区内健康医疗模式。社区在提供基本养老服务的基础上，针对需求提供专业的医疗服务，能够解决老年人的常见病，实现“就医不出门”。社区整合养老、医疗、护理团队，为客户提供集“预防—治疗—康复—长期护理”为一体的整合型医养服务，突破了传统医疗养老分割的商业模式，实现多学科整合的医养融合，最大程度满足老年人养老医疗的需求。

坚持全方位服务原则，追求居家养老体验。

上海某老年社区将居家式养老和机构式养老结合，老人以家庭为单位入住养老社区进行养老，体现“居家”理念。坚持把对老人的生活照料、健康医疗、文化生活等融入到整个服务中，集娱乐、酒店式服务、生活护理和医疗护理为一体，提供从退休到临终关怀的一站式养老服务，结合医疗服务、老年大学、互助社区管理，解决与养老有关的专业医疗、护理服务问题，老人只须住在社区，即可同时满足各种需求。社区突出“家”的理念，在社区营造大家庭的氛围。该社区集团在软硬件设施上进行完善，为老人提供影厅、音乐室、卡拉OK厅、摄影室、图书馆，以及书画室、钓鱼塘、门球场等各种娱乐休闲设施。老人们可参与各种娱乐活动，组织多彩多样的文化活动，满足其精神文化需求。这些场地和设施为老人们的社交活动提供平台，满足其社交需求。

坚持人性关怀原则，突出尊严养老理念。

上海某老年社区探索出以会员制为载体、融居家养老为一体的全新养老模式，为医养结合型养老机构探索出一条可行路径。

传统养老机构把老人当做病人来对待，进行“管理”而不是“服务”，忽视了老人对于自由、尊严和隐私的需求，使得老人难以实现“有尊严地养老”。而该老年社区把“尊重”理念融入服务中，以“服务”代替“管理”，给予老人最大的自由。如，连廊设计保证老人在多雨的南方能够在户外活动自如，无障碍设施也为老人提供了便利。设计细节处处为老人考虑，保证了老人最大的自由，也体现了尊重。社区通过自有平台，建立智能化管理体系。每位老人持有一张智能通行卡，可凭此卡享受社区内包括吃饭健身、读书看报、医疗服务等在内的所有服务。

机构经营模式

该老年社区创造性地推出会员制经营模式。客户可选择A卡和B卡两种形式，A卡为永久卡，持卡人可转让和继承；B卡是终身卡，有效期至老人生命终结。不论是选择A卡还是B卡，持卡老人都有很强的归属感和主人意识，能够把社区当作家来居住。同时，在会员制模式下，客户需要一次性支付一定的会费才能取得在社区居住的资格，后期只需要每年缴纳金额不高的服务费，社区利润主要来自每年收取的服务费，包括物业、健康管理等服务项目。此种模式使得该老年社区能够在较短时间收回投资成本，解决养老投资回收周期长的问题，同时契合中国老人和家庭一次性支付能力强、持续性支付能力弱的特点。同时，永久卡具有传承功能，有较强流动性，老人去世后可将该卡传承给家属，既满足了中国家庭传承的需求，又使整个项目可持续发展。

上海某老年社区医养结合发展困境

政出多门和职责模糊影响项目推进效率

医养结合模式发展首要面临的困境是政出多门、权责模糊的行政监管问题。医养结合型养老机构涉及多个行政管理部门的监管，其中医疗服务由卫健部门主管，养老服务由民政部门管理，医保由医保部门管理，另外还涉及税收、发改等行政部门。虽然政策鼓励医养结合模式的发展，但是在实际操作层面还是面临着九龙治水的困境，各部门之间的管理权限交叉重迭，权力边界模糊，在涉及部门利益的地方互不相让，而在承担监管责任上又相互推诿，常常造成被监管对象在应对行政管理时疲于奔命，费时费力。

其次，当下各部门认定标准不一也不利于“医”“养”结合。养老机构提供医疗服务还须得到卫健部门的行政许可，医疗机构提供养老服务也要得到民政部门的审批，申请医保定点又受到医保部门的管理。由于各部门认定标准不一，职责管辖的分割使得“医”和“养”不能够有效结合。

最后，各部门配合协调不畅增加了项目的时间成本。在目前的审批体制下，新设立养老项目需要向民政部门报批，但是民政部门一般会要求当地政府同意，而当地政府则要求取得职能部门的同意。可见，各部门在牵头、配合及协调方面存在工作缺陷，导致项目审批陷入循环反复的困境，甚至导致项目停滞。

医保定点范围过窄，难以支撑医养结合实践需求

能否纳入医保定点范围对于医养结合单位至关重要，如顺利纳入医保定点范围，客户即可得到医保资金支持，“购买”能力大大提高。但是，由于医养结合型养老机构处于医院和养老院之间的尴尬位置，其是否能够纳入医保定点，各地做法不同，政策和标准也五花八门。目前大多数养老机构没有将内设机构纳入医保定点范畴，同时，在护理服务付费上，医保支付只覆盖了老年护理院，而养老机构和居家护理费均尚未覆盖，故为老年人提供生活护理、医疗护理的机构很难纳入到医保定点范围，导致老人在医养结合型养老机构接受医疗服务却无法通过医保报销。同时，大部分医保基金也较难直接与养老机构内设的医疗机构进行结算，严重制约了此类机构发展。

医养结合模式发展首要面临的困境是政出多门、权责模糊的行政监管问题。

旧有准入和评估机制不利于医养结合机构发展创新

我国对于传统养老机构的准入、评估有一整套评价体系，但这与以上海某老年社区为代表的现代化养老机构存在很多矛盾之处，形成对建设更优质养老机构目标的制度性壁垒。在上海某老年社区中，老人以户为单位入住公寓，每户配置厨房、卫生间、客厅、卧室、阳台，室内装配先进的智能报警系统，每栋楼底层配置公共卫生间，园区内配套大小餐厅，设有智能总控机房。但是相关设施却不符合上海市地方标准《养老机构设施与服务要求》中“养老机构每个楼层应设置照护站，并配置呼叫信号装置和满足照护工作需求的橱柜，每个楼层应设置餐饮功能区域和公用卫生间”的规定。事实上，该老年公寓宜老设施配置入户、医护设施及智能化系统均优于现有行政管理规定的要求。因此，现有的养老机构准入和评估机制在一定程度上与以医养结合模式为代表的养老机构创新升级发展的实际不相适应。若依然采取旧有评价体系进行评价，无可避免地会导致很多创新型养老机构面临合法性考验，影响市场发展创新。

融资政策难落实让机构陷入资金短缺困境

医养结合型养老机构除具备养老设施设备外，还须购置大量医疗设施设备，并建立专业服务队伍，需要大量资金投入，仅依靠自有资金很难进行规模扩张和发展。因此，医养结合型养老机构需要大量社会资本支持，有很大融资需要。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出了完善养老服务业投融资的相关政策，引导金融机构关注医养结合领域。但实际上，医养结合型养老机构仍然很难获得相应融资支持。银行一般不接受养老、医疗类的房产抵押，也缺少对养老企业或养老项目进行贴息贷款的积极性，导致医养结合型养老机构难以获得银行资金支持。另外，“养老专项债券及养老企业债”在实际发行过程中面临的限制条件较多，大多只有国资背景的企业才可发行成功。

多途径化解医养结合难题的对策探讨

加强部门协同配合、推动政策落地落实

简化医养结合机构设立流程，实行“一个窗口”办理。目前医养结合受到卫生行政、民政和人社部门等多部门的管理，影响其快速发展。因此，要健全政府管理机制，加强各部门之间协调，统筹发挥各方职能，做好医疗、养老的衔接工作。

首先，相关部门应加强合作，协同制定相应的配套政策，建立统一完善的养老和医疗服务标准，规范医疗护理行为，保障老人的养老和医疗需求。其次，在发展规划方面，发改、卫健、民政、住房和城乡建设等部门要加强合作，在协调各方职能的基础上科学谋划，合理布局，共同合作推动医养结合机构的落地发展，切实保障医养结合机构在发展过程中的用地、用人及建设方面的需求。比如，可以设立高一级的统筹协调部门，在管辖范围内协调各部门合作，合理分配医疗养老资源，避免部门之间的摩擦和推诿，减少医养结合机构发展过程中的行政负担。最后，要确保养老政策的落地落实。目前国家层面制定了大量鼓励医养结合机构发展的政策，但是在实际执行过程中往往没有得到很好的落实。因此要落实责任制度，明确每一个政策的主要负责和执行机构，绝不搭“花架子”，坚决避免部门之间推诿扯皮。

完善医保支付制度，扩大医保定点范围

当前很多医养结合型养老机构无法纳入医保定点范围，使得很多老年人无法选择医养结合型养老机构的服务。因此，需要打通医保和养老机构之间的障碍，尽快把医养结合型养老机构纳入医保定点单位，包括实现养老机构内置的医疗机构与医保的对接，把此类符合条件的内置医疗机构纳入医保定点范围，使得入住的老年人在养老机构内使用医疗服务也能够享受医保待遇。首先，要协调民政、卫生行政和医保部门之间的工作，简化医养结合机构在医保定点单位审批方面的手续并减少相关的限制，同时整合民政、卫生医保部门的相应资金，形成统一的支付体系，对医养结合型养老机构给予整体的资金扶持。其次，建立长期护理保险制度，促进长期护理保险与医疗保险政策的衔接，把病后护理、慢性病护理等护理服务也纳入医保范围，使更多老年人可以享受到相应护理服务。最后，改革传统医保支付模式，通过行政手段指定民众可以享受医保支付的医疗养老服务机构，给予公众充分自主权。允许公众选择适合自己的医疗养老服务，利用市场规律对医疗养老服务机构优胜劣汰，保障市场健康发展。

在我国老龄化社会的大背景下，医养结合是大势所趋，但是目前总体上政策制度不够完善。面对挑战，一方面需要政府部门建立并落实相关政策保障制度，另一方面，需要医养结合机构抓住政策机遇，加强自身建设，创新发展。

建立负面清单制度，加强事中事后监管

传统的监管模式是医养分开，各有各的标准条件，而医养结合是一个新兴事物，在模式上有很多的创新，特别是在当前，社会资本必然是朝着规模化、智能化和集约化的方向发展，服务方式、服务内容和服务效率都与传统有着很大的不同，这也导致这些创新在传统的监管下难以开展，只有给予足够的自由，才能真正推动医养结合行业的发展。基于此，为推进医养结合政策的落地实施，就必须在制度上进行松绑，给予其充分的发展自由。对此，建议在监管层面上进行一定的创新，实行负面清单模式。对于养老服务、医疗服务的准入不能设立过多繁琐的条条框框，而是应该从大方向上进行把握，通过负面清单制度来对服务机构进行限制，而在负面清单之外的机构和模式要给予充分的自由、鼓励创新。在赋予老人一定的自主选择的前提下，就不需要对服务机构进行过度限制，由消费者用脚投票，不符合社会需求的机构自然无法存活下去。

健全融资制度，增强财政支持力度

对医养结合机构融资难的问题，卫健等部门发布的政策提供了方向。现实中，一些地方还为医养结合型养老机构提供一次性政府补贴和贷款优惠，对于促进地方医养结合型养老机构发展起到了重要作用。以Z市L机构为例，Z市颁布了《关于资助社会办养老机构管理办法(试行)》的规定，在通过民政部门审批的前提下，民办养老机构可享受一次性建设补贴、运营补贴、培训补贴和用工补贴。L机构将政府的补贴政策适当地加以利用，再结合当地民办养老机构享受申请小额贷款与按揭贷款贴息的优惠政策待遇，为其后期经营减轻负担。由此可见，政府补贴、金融贷款是医养结合机构重要融资来源，完善融资制度一方面需要政府部门积极建立并落实相关补贴优惠制度，另一方面也需要医养结合机构适当灵活地运用政策优惠和多种融资手段。

在我国老龄化社会的大背景下，医养结合是大势所趋，但是目前总体上政策制度不够完善。面对挑战，一方面需要政府部门建立并落实相关政策保障制度，另一方面，需要医养结合机构抓住政策机遇，加强自身建设，创新发展。伴随着医养结合制度的建立健全，医养结合型模式能够更好地提供专业化养老和医疗服务，从而更好地促进我国健康老龄化建设。