坦诚的安全性：如何保护公开道歉后的医生

文/Gilberto K K Leung Gerard Porter 译/陈雷

Gilberto Leung 和Gerard Porte 提醒说，医生需要更加确定能否以及如何安全地向患者道歉。

医生常常不确定向患者道歉是否会给自己带来法律后果1。在HadizaBawa‑Garba案件的诸多后续影响中，就连医生公文包里的书面反思以后也可以被用做呈堂证供反攻其身，这一做法引起了医学界的担忧2。这种不确定性可能会影响医生公开错误并给予患者应得的道歉的意愿。

英格兰和威尔士3以及苏格兰4的坦诚法定义务使情况变得更加复杂，现在要求卫生服务机构和执业者在发生须通报的事故后要提供客观解释并作出道歉。尽管普遍认为英国现有的道歉法律会提供充足的保护5‑6，仔细研读条款后发现情况远非如此简单。本文审视了一些道歉方面的法律问题及其对医疗行业的影响。

保护道歉者对患者有益

无论法律是否要求，对医疗失误表示歉意是医生的道德和职业责任。适当的道歉可以对患者及其家人表达尊重和同情，减轻其情感上的悲痛，并在患者就医过程中增进合作感，还能减少患者因经济和心理负担增加而引发的法律诉讼。研究表明，大多数患者在医疗出了问题后都期望得到道歉1。相反，未能道歉或者避重就轻的“部分”道歉可能会增加患者心理困扰并加剧争执。遗憾的是，患者体验到的道歉和信息披露过程仍然达不到他们的期望7。通过提供清晰和恰当的法律保护来鼓励医生给予适当的道歉，其重要性怎么强调也不为过。

法律上的道歉保护条例

全世界有50多项有关道歉的法律，旨在通过保护致歉者来鼓励道歉，防止将道歉与承认过失划等号8。如果没有受到法律保护，道歉声明会导致针对道歉医生的法律行动或纪律处分，对他们的职业和注册造成严重的后果。保护的范围有所不同，具体取决于道歉的定义、适用的主题和程序以及根据法规对道歉声明的证据采信度（表1）8。

表1 道歉保护的实例

证据的采信度是一个特别重要的问题：医学道歉可以包含不同类型的陈述，其中一些可能指向医疗的标准，即使道歉陈述本身并不等同于直接承认过失和责任，也可以作为证据用来定责。从法律的角度来看，这取决于一部法律法规中特定的道歉条款是如何措辞和执行的。例如，根据精细起草或解读的道歉规定，表达悲伤（如，“对不起，发生了并发症”）可能受到法律保护，但是承认过失或陈述事实（如，“我犯了一个错误，结扎错了动脉”）仍然可以作为法庭上的证据8。道歉法规的客观存在并不能保证所有医疗道歉都会得到同等程度的保护9。在这种背景下，我们将进一步探讨英国的道歉法律。

英格兰和威尔士

英格兰和威尔士的《2006年赔偿法》包含一项单一条款，旨在防止将道歉等同于“承认过失或违反法定义务”（链接1）。但是，不同于许多其他国家的法规，没有提及道歉声明是否以及如何用作法庭证据。该法规的一项解释性说明指出，“该条款旨在反映现存法律”，这无济于事，因为英格兰法院先前曾拒绝10或接受11道歉中的认错来认定责任9。

2006年法案没有对道歉作出定义。独立的坦诚义务法规将其定义为“表示悲哀或遗憾”，并与通知中的其他内容区别对待（链接1）3。当与2006年的“其本身”条款结合起来阅读时，没有任何理由认为除表达悲哀或遗憾的陈述外，其他任何陈述都将受到法律保护。

涉及医学道歉和公开披露的法律案件从未援引2006年法案，但不能忽略其内在的不确定性。值得注意的是，医学保护协会向其成员建议，恰当的道歉应该采用“对不起，这件事发生在了您身上”的形式，而非“对不起，我导致了这事儿发生在您身上，这是我的错12”。该建议是否符合坦诚义务的规定，是否会使患者感到满意，尚有待商榷。

但是由于2006年法案不适用于纪律处分或刑事诉讼，人们会理所当然地辩称，承认过失的道歉可能会使医生处于不利地位（从而拒绝道歉）。例如，出现失误导致患者死亡的医生，会发现承认自己过失的道歉可能被采纳为指控医疗过失杀人的证据。具有讽刺意味的是，这些恰恰是需要并应得到全面道歉的情况。

此外，医生承认过失或责任可能会导致职业保险不予赔偿。其他一些国家和地区的道歉法令中有特别条款来防止发生这种情况，但《2006年赔偿法》中却没有。因此，尽管存在道歉法规，但英格兰和威尔士的医生对于证据采信度或对道歉的其他后果的任何保证，都无法对现有的法律保护水平信心十足9。

苏格兰

在苏格兰，坦诚义务法规将道歉定义为“悲哀或遗憾的声明”，“其本身并不等于承认疏忽或违反法定义务”。没有关于证据采信度的条款4。《2016年道歉（苏格兰）法令》一般禁止使用道歉作为证据，但这不适用于在坦诚义务要求下作出的道歉——给出此例外的原因是为了避免这两个法规之间的“任何重叠”。这是不能令人满意的，因为仍不清楚是否可以采纳道歉声明作为证据（链接2）13。与英格兰和威尔士一样，苏格兰的道歉保护并未延伸到纪律听证会或刑事诉讼过程。道歉对职业保险赔偿的影响同样不清楚。

保护强制性的道歉

缺乏充分而明确的道歉保护措施可能会阻止医生进行“全面”的、甚至是任何道歉。这最终会损害患者的福祉。在坦诚义务法规下强制作出道歉，也使责任人处于困境，因为不遵守法规在英格兰和威尔士是会受到惩罚的罪行，在苏格兰则会受到通报批评14。

更令人担忧的是，人们对现有道歉保护的局限性普遍缺乏认识。坦诚义务的法律要求是，医生也必须以书面形式告知受影响的当事人。仅因为存在道歉法规，人们会作出一个（错误的）假设，认为告知书中包含的所有道歉陈述都将受到法律保护。但是，如前所述，道歉保护的范围并不一定是全面的，其他实行先例法的法院已经拟订并保护了一些道歉声明，而另一些例如那些指出医疗标准的声明，却可以作为证据被采信15。尽管海外的判决先例在英国不具有约束力，它们可能仍具有相当的分量。

因此，遵守规矩的医疗保健人员可能会通过口头和书面提供全面的道歉，却没有意识到它可能带来的潜在法律风险。

目前，指南只是简单地重申了现有的道歉条款而并无额外的解释16‑17。许多相关者可能没有意识到他们的道歉是可以被采信的证据。道歉可能会使职业保险不予赔偿；并且现行的保护不适用于刑事和纪律处分程序。

需要进一步考虑的是，即使道歉得到了法律上的“全面保护”，作出道歉的医生仍然可能会因过失被提起诉讼。然而，道歉不会构成用于证明过失的部分证据。

最重要和紧迫的事情是澄清或完善法律。英格兰和威尔士的立法者至少可以而且应该做的，是在《补偿法》中为道歉提供有效的定义。在英格兰和威尔士，还需要在证据采信度以及道歉对职业赔偿范围的影响方面有更明确的指导。

是否应扩大保护范围是一个更为复杂和有争议的话题。一些专家表示，应在披露和道歉相结合的领域以更宽泛的措词起草道歉法18。澳大利亚维多利亚州政府在引入强制性公开披露后，寻求对道歉法进行此类修订19。其他人则认为，在决定是否采信证据价值高的道歉声明时，必须有一个健康的司法自由裁量权，以免道歉保护影响到索赔人的正当司法权益9。

在这方面，最近颁布的《中国香港道歉条例》因禁止采信道歉中的事实陈述作为证据而受到批评20。目前尚无现成的解决方案，但可以设想的折衷办法是通过修改坦诚义务法规但同时保留原始条款和道歉法律的意图，来保护道歉但又限制对其的过度保护。

然而，在英国不太可能很快作出道歉保护的重大变革。坦诚义务的两项法规制定的都为时不久。在对《补偿法》进行立法后评估后，司法部发现没有理由改变道歉条款21。在执行《道歉（苏格兰）法》期间，由于受到强烈的政治性反对，保护道歉中陈述性事实的提议被撤销了22。专业同仁们对于知情披露的持续参与以及在立法游说方面的齐心协力对于实现必要的改进至关重要。

结论

英国的道歉法对履行法定的坦诚义务提供了足够的保护这一流行观点，并未得到有力的支持。我们重申以前的担心，即法定坦诚义务要求作出道歉可能会带来问题23。缺乏足够明确的道歉保护措施可能会使听话的道歉者面临风险，并阻碍法定的坦诚义务的实施。

这并不是说涉事者应该避免道歉；相反，他们应该利用道歉的积极作用，采取共情的态度进行公开披露。我们还应该采取类似的举措，鼓励机构在理亏的情况下主动给予患者应得的赔偿。这很可能为流程带来连贯性并减少诉讼。

法律应该保护患者的权利，他们应该得到恰当道歉的权利，这值得我们充分而适当地关注。我们需要更加明确英国道歉法的解释和实施的步骤。使道歉保护范围更具确定性的立法步骤尽管富有挑战性和争议性，但有助于更安全地进行强制性道歉，以使患者及其医护人员最终受益。