一起学校结核病疫情的调查与思考

张波 杨平

【中图分类号】R521;R181.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-493-01

2020年11月-2021年4月臨沧市某中学发生一起学校结核病疫情，为查明传染源，及时阻断传播途径，最大限度控制疫情在校园内播散，接报后我们立即对该起学校疫情开展调查处置。

1对象与方法

1.1对象

1.1.1密切接触者和一般接触者

凡在生活学习中与肺结核患者有密切接触的师生、同班级同宿舍学生为密接接触者。除密切接触者以外的与患者在同一教室、宿舍楼层学习生活的人员为一般接触者。

1.1.2肺结核患者

依照国家卫生计生委制订印发的肺结核诊断标准[1]《WS288- 2017结核诊断》，由结核病定点医院具备相关资质的临床医生作出诊断，符合标准者诊断为活动性肺结核。

1.2方法

1.2.1接触者筛查

首先对确定的密切接触者进行结核病筛查：（1）对所有密切接触者进行症状筛查，同时15岁及以上人员开展结核菌素皮肤试验（TST）（本起疫情涉及人员均≥15岁）;（2）对所有密切接触者开展胸部X片检查;（3）对有咳嗽、咳痰、咯血等结核病症状者同时进行痰涂片检查（结核分枝杆菌抗酸染色及镜检）。

1.2.2病例发现

由结核病定点医院临床医生根据检查结果并按照肺结核诊断标准综合作出诊断。由专业人员对确诊患者进行个案调查，并根据调查过程中发现新病例的情况相应扩大接触者筛查范围。

2结果

2.1基本情况

该校为封闭式管理的寄宿制学校，现有师生共计2434人。学生宿舍每间30㎡，住9-10人，宿舍有前后窗，自然通风。每间教室60㎡，每班学生约55人，自然通风。学校无医务室和校医。

2.2确诊及处理情况

2.2.1病例发现及筛查

2020年11月21日报告首例病例后，11月24日对确定的密切接触者54人全部进行TST检测，其中一般阳性3人、中度阳性3人，强阳性0人，阳性率11%、强阳性率0%;胸部X线检查54人，其中1人有疑似活动性肺结核病灶表现，并于12月22日确诊为第2例活动性肺结核（TST检测结果为中度阳性）。

2021年1月11日在对TST中度阳性的人员进行定期医学观察中，确诊第3例活动性肺结核。4月1日，同班级的李某出现症状因症就诊，经诊断小组会诊确诊为第4例活动性肺结核病例（该患者第一次筛查时TST检测有阴性、胸片无异常）。第4例患者确诊后再次组织该班师生进行第二次筛查，同时扩大筛查范围至教室、宿舍同楼层的一般接触者。对该班师生的第二次筛查共筛查密切接触者56人，开展结核菌素试验49人（7名教师因近期接种新冠疫苗未进行TST检测），中度阳性2人，强阳性10人，强阳性率20.41%。对TST中度阳性和强阳性的12人进行CT检查，结果异常5人。经专家组会诊，4人诊断为活动性肺结核（第5至第8例），1人排除活动性肺结核。对一般接触者589人进行筛查，TST强阳性41人，阳性率6.96%，胸片检查589人，截止发稿时间未发现新病例。密切接触者TST检测强阳性率20.41%显著高于一般接触者的6.96%（P<0.01）。

2.2.2 处置情况

对确诊的所有活动性肺结核病例全部实行休学，并在当地结核病定点医院进行登记和规范治疗;对未确诊的TST强阳性者按照知情同意原则建议到定点医院进行预防性治疗;对校舍终末消毒、日常预防性消毒、师生结核病防治知识健康宣教和心理疏导、学生症状监测及病因追踪等防控措施进行指导。

2.3流行病学特征

2.3.1首发病倒

2020年11月21日报告首发病例，痰涂片阳性。确诊后即休学在定点医院治疗。

2.3.2时间分布

自首发病例报告后，2020年12月22日在筛查过程中发现第2例病例;2021年1月11日在医学观察人员中确诊第3例病例;4月1日同班级李某出现症状因症就诊确诊为第4例病例（前期筛查结果均无异常）;4月17第二次筛查经专家组会诊后确诊第5至8例病例。

2.3.3空间分布

确诊的8例学生均在同一班级的3个宿舍：女生宿舍某栋2-11宿舍7人（首发病例所在宿舍）、2-12宿舍1人、2-9宿舍1人。

2.3.4人群分布

8例确诊患者全部在同一班级，均为女生。

2.4病例分型

首发病例为继发型肺结核涂片阳性，第2至8例均为继发型肺结核涂片阴性、GeneXpert-TB快速检测阴性。

3讨论

此次疫情为一起典型的学校肺结核聚集性疫情，首发的涂阳病例是主要传染源。有研究表明：未及时发现和治疗首发病例是引起集聚性疫情的主要原因[2]。本次疫情首发患者从出现症状到确诊共49天均在校内学习生活，就诊延迟和确诊不及时造成疫情在班级特别是宿舍的播散。

在接触者筛查过程中出现的首次TST检测强阳性率明显低于第二次检测，说明TST检测时间的选择与出现假阴性的多少有关，假阴性的出现可能与机体正处于感染后的变态反应窗前期有关。本次筛查发现，密切接触者TST检测强阳性率显著高于一般接触者，与国内一起学校结核病暴发疫情调查[3]密切接触者TST检测强阳性率（62.5%）显著高于一般接触者（30.7%）的结果一致。

临沧是云南省结核病报告发病率较高的地区之一，因经济社会发展欠佳、少数民族生活习惯等原因，历年来本地区结核病报告发病率均高于全省全国平均水平。学校是人员密度较高的场所，本次发病的学生处于高中阶段，学习负担重、精神压力大、户外活动少、熬夜、营养状况差都会致使免疫功能降低，成为结核病暴发流行的有利条件。

综合本次调查分析，我们认为：在找到病原学证据之前，结核病的早发现早诊断仍然是较为困难的问题，但对首发病例及时发现、明确诊断和隔离治疗是控制学校结核病疫情传染播散的关键。国内有研究证明对潜伏感染者的预防性治疗可以减少新近感染或进展为活动性肺结核患者的可能[4]，单纯TST强阳性者进行预防性治疗保护率可达74.8%[5]，而本地区的预防性治疗基本处于未开展状态，因此，强烈建设对筛查发现的单纯TST强阳性者在知情同意的基础上进行预防性治疗。对筛查后无异常的密切接触者，为避免感染变态反应窗前期而漏诊，有必要继续进行至少3个月的密切观察。健全教育卫生联防联控机制，确实落实教育部门在学校结核病疫情防控主体中的责任，开展新生入学结核病体检把好入口关，严格按照《中国学校结核病防控指南（2020年版）》进行防控和处置，才能有效控制和应对学校结核病疫情。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会.WS288-2017肺结核诊断.2017-11-09 .

[2]滕学国，张诗琴.山东烟台一起学校结核病暴发的流行病学调查[J].中国学校卫生，2008，29（1）：75.

[3]张国钦，张玉华，陈盛玉，等.分级接触者筛查在一起大学生肺结核聚集性发病调查中的应用[J].中国学校卫生，2015，36（5）：735-738.

[4]杨丽，杨云，夏琳，等.武汉洪山区5起高校肺结核聚集性疫情密切接触者筛查结果[J].中国学校卫生，2018，39（11）：1746-1747.

[5]刘玉清，屠德华，安燕生，等.大学生结核病控制的研究：（二）结核感染者的预防性治疗[J].中国防痨杂志，2005， 27（3）：139-142.

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