江苏省农村贫困居民住院医疗机构选择影响因素研究

杨加毅，姚 俊

南京医科大学医政学院，江苏南京，211166

随着我国经济和卫生事业的发展，“看病难、看病贵”的问题已经有所改善，但我国居民逐渐增长的多层次卫生服务需求和卫生资源不合理配置间的矛盾依旧存在。居民在就诊或者住院时倾向于更高级别医院，出现趋高就诊现象[1]，很大程度上造成了医疗资源的浪费，而影响居民选择医疗机构的因素往往错综复杂[2]。在健康扶贫政策的背景下，能否选择合适的医疗机构就诊，是农村贫困人群能否合理有效利用卫生服务，改善因病返贫现象的重要环节。但国内研究大多关注农村贫困人群卫生服务需求和利用的总体情况，缺少从住院医疗机构选择角度的相关研究。本研究通过探索农村贫困居民住院医疗机构选择的影响因素，深入了解农村贫困居民的住院就医特征，为政府完善健康扶贫工作提供依据。

1 资料来源及方法

1.1 资料来源

资料来源于江苏省健康扶贫领域突出问题全面排查工作中对于省内健康扶贫工作情况的实地调研，调研以江苏省建档立卡的农村贫困户为目标人群，即江苏省内家庭人均年收入在6000元以下的农村户籍的家庭成员。2019年6月由第三方机构组织专业人员对全省11个市、58个县的农村贫困居民开展随机入户抽样问卷调查。首先，在58个接受排查的县(市、区)中，根据江苏省定经济薄弱村名单随机抽取2个行政村(2个行政村位于不同的乡镇)；其次，每个村根据建档立卡贫困户名单随机抽取10户贫困户，对抽取的贫困户进行入户调查，本次调研共涉及省内1158名建档立卡的农村贫困居民。

1.2 变量选择

因变量。本研究因变量为农村贫困居民住院医疗机构选择。通过询问“您一年之内，住院时间最长的一次是在下列哪类医疗机构？”进行测量，按照农村三级服务网络结合实际情况将住院就诊的医疗机构分为乡镇医院、区县医院、市级及以上医院3个无序分类变量。以住院费用和住院满意度2个变量来描述农村贫困居民本次的住院情况。

自变量。根据国内有关医疗机构选择的相关研究[3-5]，结合农村贫困居民住院服务特点，将影响因素划分为5个维度：个人特征(年龄、性别、文化程度)；资源(个人年收入，家庭是否负债，距离医疗机构的距离)；需求(总体健康自评，心理健康自评)；疾病类型(患病率较高的慢性病)；政策(政策了解程度，相关政策的使用)。

1.3 统计学方法

通过EpiData 3.1 录入问卷并建立数据库，利用 SPSS 22.0 进行数据的描述性分析、单因素分析以及logistic回归分析，探究农村贫困居民住院医疗机构选择的影响因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

1158例农村贫困居民中，年住院率为34.70%；受访者平均年龄为(62.37±13.14)岁，以60岁以上的老年人为主(63.03%)，61.90%(717人)的受访者为已婚状态，74.20%(859人)的受访者文化程度为小学及以下，73.10%(847人)的受访者年收入低于4000元(江苏省脱贫标准为年收入达到6000元)；总体健康自评选择“好”的占37.10%(430人)，选择“差”的占23.00%(266人)。

2.2 调查对象患病和住院情况

慢性病患者961人(83.00%)，排名前6的慢性病分别是高血压(31.40%)、糖尿病(13.60%)、脑血管疾病(13.20%)、心脏病(12.50%)、肺部疾病(9.80%)、癌症(8.70%)。

1158名受访者中，402人在近1年内住过院。住院医疗机构选择上，147人(36.60%)选择乡镇卫生院，165人(41.00%)选择区县医院，90人(22.40%)选择市级及以上的医院。

住院费用上，乡镇卫生院的住院次均花费为3858元，平均自付796元；区县医院的住院次均花费为15722元，平均自付6327元；市级及以上医院住院次均花费为25643元，平均自付10791元；住院满意度上，乡镇卫生院的满意度为96.60%，区县医院的满意度为92.70%，市级及以上医院的满意度为93.30%。

2.3 住院医疗机构选择的影响因素分析

2.3.1 单因素分析。以农村贫困居民住院医疗机构选择为因变量，以选定的个人特征、资源、需求、疾病类型、政策5个维度的16个变量作为自变量，进行卡方检验。各变量之间的多重共线性检验显示，模型中方差膨胀因子(VIF)<10，各变量之间不存在多重共线性。结果显示，家庭负债情况、家人患病情况、到达最近乡镇医院和区县医院的距离、到区县医院的路途花费、总体健康自评、心理健康自评、心脑血管疾病及肺部疾病和癌症患病情况、住院卫生政策了解程度不同的受访者在选择住院医疗机构时具有显著差异(P<0.05)。4个维度中，个人特征维度的不同变量对于住院医疗机构选择的差异均没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 住院医院机构选择单因素分析 n(%)

表1(续)

2.3.2 多因素logistic回归分析。以农村贫困居民住院医疗机构选择为因变量，以单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行多元logistic回归分析。结果显示，以乡镇卫生院作为参照，在资源维度中，与最近的区县医院的距离以及区县医院的路程花费对选择区县医院住院有显著的影响。在需求维度中，心理健康自评中完全没有困扰和较少困扰的受访者相对经常受到心理困扰的受访者有更大的概率选择较低等级的乡镇医院进行住院治疗。

需求维度是选择市级及以上医院住院的主要的显著影响因素。有家庭负债的受访者更愿意选择市级及以上的医院进行就诊。总体健康自评较差的受访者有更大概率选择市级及以上医院住院。疾病类型方面，患有心脑血管疾病和肺部疾病的受访者都更偏好市级及以上的医院住院诊疗；政策维度方面，知晓“先住院后诊疗”政策的受访者更倾向于选择乡镇卫生院。赋值情况见表2，结果见表3。

表2 医疗机构选择影响因素回归分析赋值情况

表3 不同等级医疗机构选择的影响因素分析

3 讨论

3.1 资源对于农村贫困居民住院医疗机构选择有显著影响

家庭资源对农村贫困居民住院医疗机构的选择有显著影响，不同的家庭负债情况和家人患病情况受访者的住院医疗机构选择有显著差异。家庭负债的受访者选择市级及以上的医院住院的概率是没有家庭负债受访者的2.5倍，这可能是由于家庭负债的受访者往往有着更差的身体状况，需要到较高级别的医疗单位进行就诊，而市级及以上医院教高的医疗负担，会使得原本脆弱的家庭出现因病返贫的现象，形成“疾病-贫困-疾病”的恶性循环[6]。一直以来，经济因素都很大程度上限制了农村贫困居民的卫生服务利用[7]。个体特征维度对于农村贫困居民住院医疗机构选择的影响并不显著，可能是因为农村贫困居民的就医机构选择往往家庭成员共同决策的结果[8]，尤其对于农村贫困居民而言，家庭的资源和决策一定程度上掩盖了个体特征对于医疗机构选择的影响。而与区县医院距离在11-22公里的受访者选择区县医院住院就诊的概率是距离更远的2.4倍，就诊路程花费小于10元的受访者往往更加倾向选择区县医院进行就诊，这主要是因为卫生服务可及性对于医疗机构选择的影响，消费者更倾向于到距离和耗时较短的医疗机构进行就医[9]。

3.2 疾病类型和需求对于农村贫困居民住院医疗机构选择有重要影响

疾病类别和需求是农村贫困居民选择住院医疗机构的重要影响因素。患有心脑血管及肺部疾病和癌症的受访者在选择住院医疗机构时有显著差异。

罹患心脑血管和肺部疾病的受访者选择市级及以上医院住院的概率分别是其他受访者的4.9倍和7.9倍，可见在患有专业性较高的疾病时，患者往往更加信任较高等级的医疗机构。需求维度方面，总体健康自评和心理健康自评均对受访者住院医疗机构选择有显著影响，健康自评较好的受访者选择市级以上医院的概率仅是自评较差受访者的0.3倍。当自身健康状况较差时，往往又患有较严重的疾病时，农村贫困居民往往更倾向于选择较高级别、技术水平更高的医疗机构[10]，而当自身疾病不严重时，更多倾向于考虑路程和花费较近的医疗机构。心理健康方面，完全不会受到困扰和偶尔受到困扰的受访者选择区县医院住院的概率仅有常常受困扰的0.3倍和0.5倍，心理状态较好的受访者呈现出选择乡镇医院住院的较大偏好，体现出农村贫困居民心理健康的重要性。

3.3 政策对于农村贫困居民住院医疗机构选择有一定影响

医疗机构的选择既反映农村贫困居民对患病程度和医疗成本的权衡判断，又是相关政策的实施效果的体现[11]。研究表明，新农合及相关政策对患者就医流向的影响显著[12-13]，促使患者避免“小病大医”的就诊行为，引导患者实现有序就医。本研究中知晓住院医疗政策的受访者选择市级及以上医疗机构的可能性仅是不了解相关政策受访者的0.05倍，知晓健康扶贫政策的农村贫困居民更愿意选择基层医疗机构进行住院就诊，与以往研究结果相似[14-15]。这不仅是由于健康扶贫政策重要的就医导向作用，而且体现了知晓相关政策的农村贫困居民的合理就诊观念和对于医疗服务系统的信任感，可见落实政策宣传工作对于释放政策效能、重树患者就医观念有重要作用。

4 建议

4.1 提高农村贫困家庭的住院保障和就医可及性

政府应以农村贫困家庭为单位制定相应的住院医疗保障政策，对农村贫困家庭采用专门的筹资和补偿制度，提高农村贫困家庭的省内异地就医报销比例，对高因病返贫风险的家庭进行本地二次报销，对大病患者进行按病种的集中救治，并按照家庭成员患病情况相应提高报销限额。适当引入社会资助，对受到疾病困扰的农村贫困家庭给予长期定向帮扶。根据各个地区的常住人口规模和服务半径、地理交通环境等因素科学划分县域内医疗机构布局，为贫困县开设直达乡镇医院的公交专线并且提供免费的乡镇医院救护车服务，扩大医疗机构辐射范围，提高农村贫困居民的就医可及性。

4.2 发挥基层医疗机构作用，引导农村贫困居民合理就医

充分发挥农村基层医疗机构的作用，在构建村卫生室与乡镇医院的紧密联系的基础上，完善以村卫生室为中心的首诊制度，将村卫生室作为乡镇医院的“前哨站”，农村贫困居民可以通过村卫生室进行住院预约和咨询服务，并且通过远程医疗的方式，定期安排乡镇医院的专家进行远程答疑解惑。在乡镇医院为农村贫困居民设立绿色住院通道、预留床位并统一常见病和慢性病的基本药品目录，全面提高住院医疗服务体验。积极推进各级医疗机构的纵向协作，构建紧密的利益共同体，为农村贫困居民开放无障碍的双向转诊通道，对于患有重大疾病的患者，及时送至区县医院进行就诊。下沉优质医疗资源，重点提升区县医院的大病治疗水平，将患者留在县域内进行就诊，最大程度地减少患者的直接和间接的就医成本，从而避免因病致病和因病返贫现象的发生。

4.3 完善乡村签约医生职责，加强慢病管理和政策宣传

乡村医生作为健康服务的维护者，具有其独特的人际优势。对于农村贫困居民而言，乡村医生在交流和沟通上更有效率。完善乡村签约医生责任制度，强化乡村医生对农村贫困居民的健康管理，对于承受慢病负担的农村贫困居民显得尤为重要。乡村医生通过问诊和访谈等多种方式，全面了解农村贫困居民的身心健康变化。通过建立农村贫困居民慢性病管理档案，为慢性病患者提供免费体检服务，及时发现异常，依托村卫生室平台实现农村贫困居民精准就医。与村委会工作人员进行合作，普及健康扶贫政策内容，形成村内良好舆论氛围，提升健康扶贫政策的知晓率，引导其形成积极就医和合理就医的理念。