基于多重对应分析法的心血管病早期筛查试点区高危人群影响因素研究

张 霖，董林玉，张祖仪，张 翔

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030；3 深圳市妇幼保健院，广东深圳，518048

随着我国城镇化进程加速及人口老龄化的加剧，我国心血管病(Cardiovascular Disease，CVD)的发病人数持续增加。据推算，我国心血管病现患人数达2.9亿。目前心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，心血管病造成的疾病负担日渐增加[1]。为降低我国心血管疾病负担，建立并完善我国心血管疾病防治工作体系和长效机制，2014年《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法(试行)》发布，这标志着心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目在全国范围内正式启动。

只有更多人群的生活方式向健康生活方式转变，心血管疾病负担才会随之减少[2]。因此，明确疾病的高危因素对于控制疾病的发病率具有重要意义[3]。心血管疾病受多方面因素影响，针对单个因素制定干预策略难以产生最优效果，研究心血管病高危人群的共同特征，探索各危险因素间的内在联系十分重要。多重对应分析方法是描述多个分类变量各水平间相关性的分析方法，它的优势在于能够通过多重对应分析图直观、明了地观察和分析变量多重状态间的相互关系。同时，考虑到多重对应分析方法无法对变量间的联系进行统计检验，因此本研究在使用logistic回归分析影响因素的基础上，结合使用多重对应分析方法探索心血管疾病高危人群的影响因素，既可以在统计上对变量间的关联进行检验，又能以更直观的方式展示各变量间的内在联系，进一步加强结果的稳健性。此外，虽然目前国内外已有众多研究利用logistic回归和多重对应分析相结合的方法探讨因素之间的联系[4-6]，并以此为依据制定个性化的干预策略。但在心血管疾病研究领域仍较为缺失，因此本研究通过对2015-2016年湖北省某县级市心血管疾病高危人群早期筛查数据进行分析，首次采用多重对应分析方法分析心血管疾病高危人群的相关特征及其关联程度，旨在为心血管病患者制订针对性的干预策略提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 项目背景

2014年度，原国家卫生和计划生育委员会在中央财政转移支付地方卫生计生项目中设置“心血管疾病高危人群早期筛查与综合干预项目”试点专项。2015年度，本研究样本点被确定为湖北省的6个项目点之一，从2016至2021年连续5年内持续推进该项目。

1.2 研究对象

项目在湖北省某县级市的三个社区卫生服务中心辖区居民中开展。符合以下三个标准即被列为初筛对象：①年龄在35-75岁的居民；②筛查前12个月内在样本点内居住6个月以上的居民；③自愿参加且签署知情同意书。筛查对象不包括医院门诊、住院登记病例以及由学校、企业、机关等相同处境人群构成的功能社区之居民。共计13908名常住居民被列为筛查对象。

1.3 调查内容

根据国家《心血管病高危人群早期筛查和综合干预项目技术方案》规定，本次筛查主要分为初筛和高危人群评估、高危对象调查、短期随访三个步骤：①初筛和高危人群评估：首先通过问卷调查(其包括基本人口学特征以及吸烟、饮酒等生活方式)以及体格检查(包括身高、体重等信息)等方式，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况；其次，根据国家规定的心血管疾病高危人群判定标准，确定高危对象。②高危对象调查：对心血管疾病高危对象进行详细的问卷调查(包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，以及疾病史、家族史等)，了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征，并进行针对性的干预咨询。③短期随访：以群体化干预与个性化服务相结合的方式开展生活方式及药物干预管理。

1.4 高危人群判定标准

符合以下三条标准即判断为心血管病高危对象。①疾病史：心肌梗死病史、接受经皮冠状动脉介入治疗、接受冠状动脉搭桥手术、脑卒中病史，符合以上四条中的一条即可；②血压、血脂：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；低密度脂蛋白胆固醇≥160mg/dL(4.14mmol/L)；高密度脂蛋白胆固醇<30mg/dL(0.78mmol/L)，符合以上三条中的一条即可；③按照2008年世界卫生组织发布的《心血管风险评估和管理指南》中的风险评估预测图对筛查对象进行风险评估，其患病风险≥20%。

1.5 统计分析

从国家心血管病中心获取数据信息，利用SPSS 25.0进行数据分析。应用二分类logistic回归分析CVD高危人群的影响因素。应用多重对应分析法探究各影响因素之间的关联程度。多重对应分析是考察多个分类变量或分类变量水平较多时各类别取值间联系的方法，属于同质性分析的范畴。多重对应分析图可以同时展示出研究变量与自变量以及各自变量之间的关系，适用于多变量间相互关系的研究。落在原点(0，0)出发接近相同方位及图形相同区域的不同变量的类别间可能有联系[7-8]。前两个维度(公因子)累计贡献率即表示对原有信息的解释程度。但是，多重对应分析无法对各影响因素间的关系进行检验，因此本研究将多重对应分析与logistic回归相结合应用于研究心血管疾病的影响因素，以保证结果的稳健性。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次参与湖北省某县级市心血管病早期筛查的常住居民中男性5038人，女性8870人，分别占总筛查人数的36.2%和63.8%。年龄段处于35-39岁的有334人(2.4%)，处于40-49岁的有2398人(17.2%)，处于50-59岁、60-69岁、70-75岁的分别占总筛查人数的35.6%、36.5%、8.3%。过去一年家庭总收入(元)中，年收入在5001-25000的人数占比最高，共7385人(53.1%)。其次是少于5000的4594人(33.0%)，在25001-50000和50000以上的分别有1468人(10.6%)、301人(2.2%)。筛查人群中，职业类型为家务、农民、退休和工人的人数占比排在所有职业的前四位，分别为4903人(35.3%)、4304人(30.9%)、2286人(16.4%)以及995人(7.2%)。已婚人数为13258人，占比95.3%，未婚人数为650人，占比为4.7%。教育程度以高中以下学历的人群为主，有12992人，占比93.4%。此外，因在对婚姻状况进行数据收集和处理等过程时，仅将婚姻状况分为已婚和未婚两类别，未能明显体现出其离异、丧偶等更为详细的特征变量，因此可能存在一定局限性。

2.2 心血管病高危人群影响因素分析

以是否为心血管病高危人群为因变量，性别、年龄、职业、家庭年收入、婚姻状况等影响因素为自变量，进行多因素二分类logistic回归分析。结果显示，性别、年龄、职业、家庭年收入、肥胖、经常在白天感到疲劳、乏力和困倦是心血管病的危险因素。见表1。

表1 心血管病高危人群影响因素logistic回归分析

2.3 心血管疾病高危人群影响因素研究的多重对应分析

将logistic回归分析有统计学意义的6个关联因素与心血管病高危人群筛查情况进行多重对应分析。结果如图1所示，心血管病高危人群与60-69岁、70-75岁年龄段、男性、肥胖、经常在白天感到疲惫和乏力距离较近。非心血管病高危人群与非肥胖、不经常在白天感到疲惫和乏力、50-59岁年龄段、农民、女性距离较近。同时，家庭年收入25001-50000元及高于50000元、年龄段在35-39岁、40-49岁以及不同职业分类与心血管高危人群距离较远。前两个维度(公因子)累计贡献率为43.9%。

图1 心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

2.3.1 不同性别心血管病影响因素的多重对应分析。男性多重对应分析结果如图2所示，男性人群中肥胖者与心血管病高危人群距离最近，提示两者间关联度较大。女性多重对应分析结果如图3所示，女性心血管病高危人群可能有以下特征：①肥胖；②年龄为70-75岁。男性多重分析结果显示，前两个维度(公因子)累计贡献率为52.6%，表示对原有信息的解释程度为52.6%，女性多重对应分析结果显示，前两个维度(公因子)累积贡献率为49.8%。

图2 男性心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

图3 女性心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

2.3.2 不同职业心血管病影响因素的多重对应分析。不同职业多重对应分析结果如图4-8所示，职业为农民的多重对应分析结果显示，心血管病高危人群与年龄在70-75岁的人群距离较近，提示两者间关联度较大，结果显示前两个维度(公因子)累积贡献率为40.1%。职业为工人的多重对应分析结果显示，心血管病高危人群与年龄段在60-69岁人群以及经常在白天感到乏力、困倦距离较近，前两个维度(公因子)累积贡献率为42.1%。职业为行政、技术及服务类人员的多重对应分析结果显示，心血管病高危人群与性别为男性距离较近，表示两者关联度较高，前两个维度(公因子)累积贡献率为43.9%。职业为自由职业的多重对应分析结果显示，心血管病高危人群与年龄段在70-75岁和肥胖人群的距离较近，提示其三者之间存在关联，前两个维度(公因子)累积贡献率为43.2%。职业为家务类的多重对应分析结果显示，心血管病高危人群与肥胖因素的距离较近，提示两者之间存在较大关联，前两个维度(公因子)累积贡献率为41.2%。

图4 职业为农民的心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

图5 职业为工人的心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

图6 职业为行政、技术及服务类人员的心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

图7 职业为自由职业的心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

图8 职业为家务类的心血管疾病高危人群影响因素多重对应分析

3 讨论

十九大报告中强调对重大疾病应采取“预防为主，防治结合”的健康政策。随着我国城镇化的进程加速、人们生活方式的改变，慢性病的致死率已居全国总死亡率之首，其中心脑血管疾病已成为我国慢性病中最主要的死因。慢性病往往呈现“患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大” 的特点，同时极大地增加了社会和家庭的经济负担[9]，因此我国慢性病的防控工作显得尤其重要。多重对应研究结果发现，心血管病高危人群可能有以下特征：①年龄段在60-69岁、70-75岁；②男性；③肥胖；④家庭年收入少于5000元；⑤经常在白天感到疲惫和乏力，提示该部分人群具有较大发生心血管疾病的潜在风险。本文将根据上述研究结果从以下几个方面来探讨心血管病高危人群的特征，并针对其提出相应干预措施。

3.1 心血管疾病的易患群体分析

本研究发现，60-75岁的高龄人群更容易患心血管疾病。有研究表明随着我国人口老龄化的加剧，心血管疾病已成为威胁我国老年人群的重大公共卫生问题[10]。老年人群因其身体机能的衰退，抵抗力下降，更容易患心脑血管疾病以及多种并发症。这提示相关社区卫生服务中心应重视针对老年人群的慢病管理工作，比如每月接受一次血压测量，同时应定期在社区内开展有关心血管疾病防控的知识和技能培训，加强心血管病患者的自我管理，促进老年患者对健康管理的积极性和主动性。

本研究结果显示，男性是心血管疾病的高危人群。这可能与男性往往比女性承担更重的家庭经济负担，且日常工作压力要大于女性有关[11]，有研究证实长期承受压力会对心率造成刺激[12]，而长期心率过快，患心脑血管疾病的几率也会增高。

研究结果显示肥胖人群容易患心血管疾病。中心性肥胖常会导致高血压、血脂代谢紊乱[13]。肥胖通常是由不合理饮食、缺乏运动造成的。因此，提示针对肥胖人群，应建议其形成健康正确的生活方式，比如少摄入高热量、高盐、高动物油的食物，多食用水果蔬菜，同时还应适当进行体育锻炼，比如慢跑、快走等，定期观察体重的变化，培养良好的饮食习惯及养成生活方式。

研究发现低收入人群是心血管病的高危人群，身体状况会同时受到居住环境、工作环境等内外部环境的影响。既往研究发现，社会经济地位与健康状况之间存在一定因果关系[14]。从居住环境看，较差的居住环境可能有灰尘较多、细菌较多等特征，这些不良的居住环境会让居住者的身体素质低下，更容易患上疾病。从工作环境看，低收入人群往往面临更大的生活压力，可能从事重体力劳动等，心理和身体的双重劳累会使该类人群更容易患病。为提高该类人群的生活质量，减少患心血管疾病的可能性，相关部门应合力提供支持和保障。例如，管辖范围内的社区卫生服务中心应定期提供免费的体检活动，定期进行有关科普性较强的健康宣讲活动，提高该类人群的自我保健意识。同时财政和社保部门应给与一定经济上的支持，可考虑慢病管理与医疗保险相结合，促进该类人群对健康管理的积极性。

本研究结果显示经常在白天感到疲惫和乏力的人群易患心血管疾病。以往有关心血管疾病危险因素研究中较少提及该可能性。由于“经常在白天感到疲惫和乏力”在日常活动中较常发生，因此经常被人们忽视。本研究提示当出现经常性的疲惫和乏力等症状时，应及时到相关医疗机构就诊。此外，提示相关医疗机构在进行健康教育和相关筛查时，除了生活习惯、行为方式等常见因素外，还需注意在日常生活中容易被忽视的相关危险因素。

3.2 不同性别群体易患心血管疾病的特征

本研究显示，男性心血管疾病的防控应重点注意对肥胖人群的监控。这可能是由于相较于女性，男性需参加较多的社交场合，频繁外出就餐可能导致高热量、高脂肪、高油食物摄入量过大，饮食结构不合理会导致肥胖，患高血压、心血管等疾病的风险增加[15]。女性心血管疾病的防控重点在肥胖和高龄人群上。女性步入更年期，发生绝经症状后，因缺少雌激素的作用导致女性更容易患上高脂血症等疾病[16]。因此，针对不同性别人群，有关部门在实施干预措施时，应重视其性别特征以制定相应的干预措施。

3.3 不同职业群体易患心血管疾病的特征

本研究发现，年龄段处于70-75岁的农民属于患心血管疾病的高危人群，与刘庭明等人[17]对农村人群的调查结果一致。农民要承担繁重的体力劳动，身体上承受的超强劳动负荷可能会导致该类人群更易患心血管疾病。职业为工人，年龄在60-69岁，且经常在白天感到乏力、困倦的人群更容易患心血管疾病。在心血管疾病危险因素的研究中，较少研究关注到职业为工人且在白天感到乏力、疲惫的人群，本研究提示该类人群是患心血管疾病的高危人群，应密切关注自身身体状况，定期进行体检，关注自身血糖、血脂等指标的变化。职业为行政技术及服务类人员的男性更容易患心血管疾病，与马永辉[18]的研究结果一致。该类人群容易面临更多的社会和工作压力。此外，Zhou[11]等人研究发现，男性中较高比例的人群有吸烟和喝酒的习惯，而饮酒过度可能会对心血管系统造成不良影响，乙醇及其代谢物也会对心脑血管造成不可逆的损害。自由职业人群且年龄段在70-75岁的肥胖人群更容易患心血管疾病。解武祥[19]的发现与本研究结果一致。中国急性心肌梗死患者危险因素调查的研究报告发现，我国超80%的急性心肌梗死患者群体存在饮食不健康、肥胖的问题。高晓津[20]等研究发现，肥胖会导致血脂异常、心血管病患病风险增高等不良后果。职业为家务且肥胖的人群容易患心血管疾病。有研究发现承担家务的人群缺少与社会群体的交流与沟通，更容易产生负面情绪和心理压力，而有研究表明长期承受心理压力也会刺激心率，增大患心血管疾病的风险[21]。

有研究表明，加强心血管疾病一级预防能降低其发病率和死亡率[22]。《中国健康规划2030》中指出要针对生活方式以及医疗卫生服务等健康影响因素，落实预防为主，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。科学有效的心血管病管理模式的探索需要多部门的共同配合，本研究建议利用基层社区卫生服务中心的便利性进行后续的跟踪。同时，以上级医院为核心，带动周边和基层医院的体制和机制建设，建立高效率的危险因素评估、管理和反馈系统。对不同类型的患者进行宣教，制定个性化的干预措施，提高患者的自我健康管理意识，强化心血管疾病的一级预防，通过早识别、早发现来控制心血管疾病的发病率和死亡率。

综上所述，从分析方法上看，多重对应分析方法能使多个变量之间的关系呈现得更为清晰直观，可用于探索心血管病高危人群影响因素。从研究结果上看，本次研究尝试通过多重对应分析心血管病高危人群的潜在特征，以及不同性别和不同职业类别人群的心血管病影响因素，能够为制定针对性的预防策略和干预措施提供科学依据。