四种检验方法不同组合对急性髓系白血病和骨髓增生异常综合征的诊断价值研究

崔 雪，崔建娇，丛玉珠，符 爽，张振忠

(1.锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121001；2.抚顺市中心医院检验科，辽宁 抚顺 113006；3.抚顺市中心医院微创外科，辽宁 抚顺 113006；4.中国医科大学附属盛京医院血液研究室，辽宁 沈阳 110022)

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia，AML)是造血组织恶性克隆性疾病，是在多种致病因素共同作用下的造血干/祖细胞遗传学变异累积的结果(包括粒系、单核系、红系、巨核系)[1]。骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic syndrome，MDS)是一组起源于造血干细胞的克隆性疾病，临床特点为骨髓病态、无效造血并具有30%～40%向AML转化的风险[2]。这两种疾病的治疗方案也有部分异曲相同之处[3]。AML基于形态学(包括细胞化学染色)的FAB分型法是传统分型方法[4]。而MDS诊断与分型标准自1982年由FAB协作组首次确定以来，在过去的三十多年里几经补充修改而日趋完善[5]。随着流式细胞术、染色体核型显带技术等诊断技术的发展，AML及MDS分型进入了精确诊断时代，WHO的MICM分型得到了越来越多的国内外学者的高度认可[6]。但由于检查费用高，MICM在部分患者身上难以全部完成。目前关于AML和MDS患者早期、快速、准确、经济的诊断方法的研究较少。鉴于此，本研究对四种检验方法的不同组合在两种疾病诊断中的价值进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择抚顺市中心医院2018年1月至2021年1月经血常规、外周血涂片、骨髓形态、流式细胞术、染色体核型分析联合检测，经临床确诊的50例AML和50例MDS初诊患者作为研究对象。AML患者中男性27例，女性23例；年龄29～82岁，中位年龄55岁；M3为9例，M2为17例，M5为11例，M4为3例，未能分型的AML为10例。MDS患者中男性27例，女性23例；年龄27～84岁，中位年龄55岁。AML和MDS的诊断均参照2016版WHO诊断标准[7]。

1.2 检验方法

1.2.1 外周血涂片：采集静脉血，用迈瑞BC-6900进行血常规检测，用迈瑞BC-120推片机推制1张血涂片，在光学显微镜奥林巴斯BX-41、BX-43下进行100个白细胞分类计数，有核红细胞另外计数。

1.2.2 骨髓涂片：采用骨髓穿刺术在髂后上棘、胸骨或髂前上棘抽取骨髓液0.1～0.2 ml，涂片6～8张，瑞氏-吉姆萨染色2～3张，按诊断需要加做铁染色、过氧化物酶(POX)染色等。细胞形态学检测按常规进行，计数250个有核细胞。

1.2.3 流式细胞术检测：骨髓穿刺涂片的同时抽取骨髓液2～3 ml装管外送至金域检验出具报告。异常细胞采用CD45/SSC设门定位，之后用贝克曼Navios 10色流式细胞仪进行样本分析，设门内细胞阳性表达>20%可确定为该抗原呈阳性表达。

1.2.4 染色体核型分析：骨髓穿刺涂片的同时抽取骨髓液3～5 ml装管外送至金域检验出具报告。采用骨髓细胞培养法常规制备染色体，运用R带显带技术，利用蔡司Axio Imager Z2显微镜、Metasystems扫片仪及Ikaros分析软件分析细胞染色体核型，异常核型按国际细胞遗传学命名体制进行核型分析。

1.3 观察指标

1.3.1 外周血涂片及骨髓穿刺涂片结果：包括外周血涂片及骨髓穿刺涂片中的原幼细胞数量及形态特点、三系病态造血情况。

1.3.2 流式细胞术检测结果：包括髓系原始细胞百分比及粒细胞抗原表达紊乱情况。

1.3.3 染色体核型显带分析结果：包括染色体结构及数目异常。

1.3.4 诊断检出率：参照2016版WHO诊断标准，分别得出组合一(外周血涂片+骨髓涂片)、组合二(外周血涂片+骨髓涂片+流式细胞术)、组合三(外周血涂片+骨髓涂片+染色体核型显带技术)和组合四(外周血涂片+骨髓涂片+流式细胞术+染色体核型显带技术)的诊断检出率，组合二、三、四的诊断检出率分别与组合一进行比较。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料以[例(%)]表示，组间比较均采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AML与MDS血常规结果及形态学检出情况 见表1(图1)。AML骨髓涂片中POX染色阳性率为94%。

表1 AML与MDS血常规结果及形态学检出情况[例(%)]

注：A图为AML-M2骨髓瑞氏-吉姆萨染色(×1000)，箭头①所指为原粒细胞，箭头②所指为Auer小体；B图为AML-M2骨髓POX染色(×1000)，箭头所指蓝黑色颗粒为原粒细胞POX染色阳性；C图为MDS骨髓瑞氏-吉姆萨染色(×1000)，箭头所指为双核中幼粒细胞；D图为MDS骨髓瑞氏-吉姆萨染色(×1000)，箭头所指为淋巴样小巨核细胞

2.2 流式细胞术检测结果

2.2.1 AML：髓系原始细胞表达CD13、CD33、CD34、CD117和人类白细胞抗原(HLA)-DR、髓过氧化物酶(MPO)等。9例M3共同表达CD33、CD13、CD117，余AML病例共同表达CD13、CD33，部分病例表达CD34、CD64。MPO阳性5例(骨髓POX染色4例为阳性，1例为弱阳性)，MPO阴性3例(骨髓POX染色1例为弱阳性，2例为阴性)。

2.2.2 MDS：可有髓系原始细胞，也可存在粒系CD16、CD13、CD15、CD11b表达紊乱。出现原始细胞伴免疫表型异常者占44%(22/50)，仅提示有免疫表型紊乱者占32%(16/50)，仅提示有原始细胞者占8%(4/50)。

2.3 染色体核型显带分析结果

2.3.1 AML：50例AML检出染色体异常者占比为46%(23/50)，其中9例M3中检出t(15;17)8例，16例M2中检出t(8;21)7例。

2.3.2 MDS：50例MDS检出染色体异常者占比为38%(19/50)，常见染色体异常+8者9例，-Y者5例，del(9)与复杂核型者各2例。

2.4 AML与MD不同组合检验方法检出情况比较 见表2。组合二、四诊断检出率高于组合一(均P<0.05)。而组合三诊断检出率与组合一相比无统计学差异，组合二诊断检出率与组合四相比亦无统计学差异(均P>0.05)。

表2 AML与MDS不同组合检验方法检出情况比较

3 讨 论

骨髓的变化导致外周血特异性改变[8]，而血常规检查以快速、经济等优点成为了大部分患者初步筛查的首选检查。血常规异常可以对AML与MDS诊断有一定提示作用，血常规一系或多系减少、外周血涂片中镜检出原幼细胞对AML和MDS诊断都有一定的提示作用[9]。本研究外周血中检出原幼细胞的比例 AML为80%，MDS为10%。骨髓形态学是诊断AML与MDS的基础，一部分典型AML可以通过骨髓细胞形态特点辨认出来，本研究中AML检出50%的Auer可以提示部分亚型的诊断。MDS中3例Auer的出现也提示MDS-EB2的诊断。Auer主要为髓系肿瘤的形态学诊断依据，但类Auer样物质也罕见于多发性骨髓瘤、淋巴瘤等非髓系肿瘤中[10]。结合细胞特殊组织化学染色对诊断的准确率可进一步提高，POX染色弱阳性、阳性及强阳性也可以提示部分AML诊断[11]。典型MDS中，粒系可出现双核、假性Pelger畸形等；红系可现类巨幼样变、奇数核等；巨核系可出现淋巴样小巨核细胞、单圆核等病态造血表现[12]，但形态学上的病态造血不仅存在于MDS中，也可以存在于巨幼细胞贫血、非重症再生障碍性贫血(NSAA)、特发性血小板减少性紫癜(ITP)以及其他溶血性疾病中[13]。综合以上这些特点，本研究中组合一的诊断检出率AML为64%，MDS为60%，与文献[14]相符。但形态学也存在不足，可因镜检人员主观认识和细胞异常表达等影响，约有20%的误诊率[15]。

流式细胞术应用多种荧光标记单克隆抗体对细胞进行检测，可提高这两种疾病诊断的灵敏度及分型的准确性。流式细胞学检测通过对血液有核细胞胞膜、细胞核特定生物大分子分析，可精确判定原始细胞来源、分类及分化情况等[16]。部分形态学诊断为MDS的患者，利用流式细胞术检测后诊断为AML；部分形态学仅诊断为急性白血病(分型待定)的患者，运用流式细胞术检测后诊断为AML。对形态学不典型、较难区别亚型的AML，流式细胞术能够提供快速的诊断方法[17]。本研究中MDS病例可以检测出髓系原始细胞比例增高、成熟粒细胞分化异常(CD16、CD13、CD15、CD11b不同程度的表达紊乱)，单独或共同出现以上两种情况均提示MDS的诊断。本研究中组合二(外周血涂片+骨髓涂片+流式细胞术)的诊断检出率AML为90%，MDS为84%，与文献[18]相符，且与组合一比较有统计学差异，所以形态学联合流式细胞术可大大提高AML和MDS的诊断检出率。

WHO分型强调了染色体异常对于AML诊断的重要性，同时也明确了其主要在AML与MDS诊断分型及预后评估的意义[19]。研究表明，40%～60% MDS可检出染色核型异常。本研究中，AML检出染色体异常的比例为46%，MDS的比例为38%，均低于文献[20]，考虑可能与研究样本量较小有关。本研究中，8例检出了染色体t(15;17)，由此可以判断为M3型[21]，但M3检出t(15;17)的比例约在95%以上，而非100%。MDS克隆性造血中非随机染色体核型异常为主要标志，本研究中检出+8的MDS患者9例，检出-Y的MDS患者5例，检出del(9)和复杂核型的MDS患者各2例。但+8、del(9)、-Y也可见于健康人群(尤其是老年人)和再生障碍性贫血患者等，对MDS的诊断缺乏特异性[22]。所以本研究中组合三的诊断检出率AML仅为68%，MDS仅为62%，与组合一比较并无统计学差异。但染色体异常对AML及MDS临床用药、预后评估都有十分重要的意义。基于典型M3中检测到t(15;17)和(或)PML-RARα融合基因这一特点，全反式维甲酸及亚砷酸在近20年来得以用来治疗M3[23]。而MDS的治疗主要参照国际预后积分系统(IPSS)的危险分层，染色体异常在IPSS评分中也作为评价生存预后和进展为急性白血病的独立因素。另外，组合四对AML与MDS的诊断检出率分别为92%和86%，与组合一相比具有统计学差异。

综上所述，染色体异常可以为诊断提供相关遗传学证据，对化疗方案选择与预后评价提供参考，因此组合四对这两种疾病治疗方案的优化及预后评估具有指导作用。而组合二可以大幅度提高AML与MDS的早期诊断水平，且检测费用相对不高，可以在基层医院推广。