胆道镜联合术中胆道造影在困难腹腔镜胆囊切除术中的应用

王九龙，张益明，郑万琼，顾叶春

（温州市中西医结合医院 普外科，浙江 温州 325000）

腹腔镜胆囊切除术（LC）主要用于治疗胆囊疾病，因其创伤小、有利于患者恢复等优势已成为常规胆囊切除的金标准。但对于急性结石嵌顿型胆囊炎、萎缩性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎、肝硬化胆囊炎、合并各种内瘘型胆囊炎等困难型胆囊疾病，因胆囊粘连、结石嵌顿、胆囊萎缩、炎症明显，致使LC手术难度加大，极易引发胆管损伤（bile duct injuries，BDI），从而导致胆汁漏、腹膜炎、继发性肝脓肿、胆汁性肝硬化等并发症，严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命[1-2]。因此，寻求提高LC疗效、减少BDI的辅助方法具有重要意义。有研究指出，胆道结构的错误识别是导致BDI的主要原因[3]。术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）可以通过注入造影剂后再摄片，了解整个胆管树全貌及有无胆管变异尤其是分离型右后胆管情况，对BDI的预防极有价值[4-6]。LC术后并发症除受手术方式影响外，还受到其他因素的影响。因此，为保证患者LC术后的治疗效果，分析影响术后并发症发生的相关因素，并进行有效干预极为重要。本研究旨在探讨胆道镜联合IOC在困难LC中的应用价值，并分析影响其术后并发症发生的相关因素，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019 年6 月至2020 年9 月温州市中西医结合医院收治的符合困难LC诊断的患者，纳入标准：（1）符合《Tokyo Guidelines（2018）》[7]中的诊断标准，同时符合腹腔镜困难型胆囊切除术适应证；（2）严重程度（Grade）分级II、III级的急性胆囊炎，胆囊管结石或Mirizzi综合征，急性结石嵌顿型胆囊炎，萎缩性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎，肝硬化胆囊炎，合并各种内瘘型胆囊炎，胆囊广泛粘连等；（3）有胆囊切除术指征且无绝对禁忌证。排除标准：（1）合并胆囊及肝内外胆管恶性肿瘤者；（2）术前CCI≥4和ASA分级≥3级者；（3）严重肝肾功能不全者；（4）未完成治疗过程自行退出者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

最终纳入病例186 例，其中急性胆囊炎112 例，Mirizzi综合征14例，急性结石嵌顿型胆囊炎28例，萎缩性胆囊炎11例，肝硬化胆囊炎21例。采用随机数字表法将186 例患者分为对照组和观察组，每组各93例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料

1.2 手术方法

对照组：采用常规困难LC切除术：全麻后头高脚低左侧卧位，采用常规四孔法完成手术，气腹压力范围10～13 mmHg，由脐孔插入30°腹腔镜探查腹腔，评估胆囊炎症程度与周围粘连情况。分离粘连后显露胆囊底，直至整个胆囊。解剖Calot三角，并根据Calot三角是否清晰，先从肝十二指肠韧带右侧紧贴壶腹部切开浆膜向下钝性分离，显露胆囊壶腹及胆囊管，若“三管”关系不清楚或Calot三角致密粘连难以分离，则先从胆囊底或壶腹开始，分别利用电钩、刮吸器、超声刀和缝合器械等采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。

观察组：在对照组基础上采用胆道镜联合IOC在困难LC中应用：全麻后先解剖显露Calot三角，确认胆囊管、胆总管、肝总管关系，游离胆囊管和胆囊颈，予钛夹夹闭胆囊颈与胆囊管交界处，在右侧肋缘下也就是胆囊底部体表投影处用深静脉置管穿刺入腹腔，将导丝送入，然后沿着导丝将有刻度的静脉穿刺导管进入腹腔，在距肝总管1.0 cm处用剪刀在胆囊管壁上作一横向或纵向切口，用分离钳牵引胆囊管切口，将软质导管插入胆囊管内2.0 cm，用胆囊造影钳夹住胆囊管和软质导管固定，以注射器抽尽管内空气，注入生理盐水确定无渗漏和无空气后，放好胶片，再对准造影部位注入25%～35%泛影葡胺，造影并调整角度摄片，再行困难LC切除术。常规四孔法进行手术，先置入腹腔镜探查了解胆囊炎症程度和周围粘连情况，分离粘连后显露胆囊底，再试行解剖Calot三角。观察组中胆道镜用于困难LC中进行胆囊内寻找胆囊管开口了解胆总管及肝总管，以防止主干损伤及观察胆囊管有无结石，若无则采取胆道造影来了解胆管树结构及有无变异胆道、尤其是对分离型副右胆管的认识等。若有，则进行胆囊管内取石后再进行胆道造影，来辨别术中的胆管损伤。两组术中不能过于追求LC成功率而强行镜下操作，部分患者在出现Mirizzi综合征II～IV型、术中胆囊与横结肠粘连分离时造成胆肠内瘘、胆囊三角区粘连等情况时，应及时进行中转开腹，以免造成严重并发症。中转开腹采用右侧肋缘下斜切口，顺行或逆行法切除。具体见图1。术后两组均给予适当的器官支持治疗。

图1 胆道镜联合IOC在困难LC术中运用的手术过程图

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率情况。所有患者术后随访3个月，记录其并发症情况。记录患者性别、年龄、BMI、是否合并糖尿病、施术者经验、结石数、胆囊管长度、是否有慢性胆囊炎病史等相关临床资料。根据患者术后是否出现并发症分为无并发症组和并发症组两个亚组。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

观察组手术时间、术中出血量、住院时间、中转开腹率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较

随访过程中，对照组出现5例胆管损伤，3例胆道感染，2 例腹腔感染，4 例胆总管结石残留，总发生率为15.05%。观察组出现1 例胆管损伤，2 例胆道感染，1例腹腔感染，总发生率为4.30%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.659，P=0.023）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较

2.3 影响患者术后并发症发生的单因素分析

单因素分析显示，年龄、BMI、是否合并糖尿病、手术时间、术中出血量、术中是否胆道造影，是否有慢性胆囊炎史均与困难腹腔镜胆囊切除术后并发症发生有关（P＜0.05）。见表4。

表4 影响患者术后并发症发生的单因素分析[例（%）]

2.4 影响患者术后并发症发生的多因素分析

多因素Logistic分析表明，年龄＞60岁，合并糖尿病，手术时间≥40 min，术中出血量≥70 mL，术中无胆道造影是困难腹腔镜胆囊切除术后并发症发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 影响患者术后并发症发生的多因素分析

3 讨论

LC已成为治疗胆囊良性病变的金标准，随着经验的积累，其手术适应证的范围也扩大，逐步应用于一些困难的胆囊切除中[8-9]。困难型LC主要问题是不能清楚了解其胆囊管、胆总管、肝总管的分布情况，从而极易引发BDI等术后并发症，严重影响患者的手术效果[10-11]。因此，准确的术中预测对预防BDI的发生极为重要。本研究通过总结我科多年困难LC治疗经验，为临床应用提供一定的参考。

本研究结果显示胆道镜联合IOC在困难LC治疗中可降低患者手术时间、术中出血量、住院时间和中转开腹率。分析其中原因为，胆道镜联合IOC具有清晰直视、辨别能力强的特点，可以掌握整个胆管树的全貌，分离组织有导航目标，从而缩短手术时间。还可明确胆管内是否仍有残余结石，有无胆道狭窄、胆道变异等，弥补了传统常规LC取石的盲目性，防止主干损伤，同时可观察胆囊管有无结石[12-14]。且研究结果显示，观察组并发症总发生率（4.30%）低于对照组（15.05%）。这说明胆道镜联合IOC在困难LC治疗中应用可降低并发症发生率，这与吴永丰等[15]研究结果部分一致。本研究中胆管损伤6 例：1 例胆囊管残端漏，置ENBD管一周；2 例2型Luschka损伤残端漏，经置腹腔引流管2个月窦道成熟拔管；2 例Luschka1 型术中胆道造影发现及时缝扎处理；1例分离型副右胆管低位汇合侧壁损伤予留置T管2个月后拔除均康复。术后分析其原因主要为操作者因为炎症粘连胆囊萎缩对异位胆管的辨认不足所致，加之腹腔镜下缺乏触觉感，术中判断失误未能及时中转开腹，从而造成损伤。对于急性发作的胆囊炎，胆囊张力较高，颈部有结石嵌顿，术中牵拉难度较大，往往会出现牵拉过度导致胆囊损伤，此时应注意及时减压或将嵌顿结石取出并及时行经胆囊管胆道造影辨认胆管树及异位胆管的解剖结构。

困难型LC胆囊三角处关系较为复杂，术中准确解剖胆囊三角并辨认胆囊三角内的异位胆道处是手术成功的关键[16]。我科医师通过大量实行手术操作，术后相互学习讨论，总结经验认为对于胆囊粘连患者，我们可以采用吸引器钝性刮吸解剖法“辨切辨”后用纱布结合电勾将粘连组织勾开分离，待胆囊管充分暴露确认后结扎；在患者急性胆囊炎出现水肿时，可以先对胆囊进行减压，用分离钳将水肿的脂肪组织分离，待胆囊管暴露后再结扎；对于肝硬化合并门脉高压侧枝静脉异常扩张的萎缩性胆囊炎患者，由于胆囊缩小，解剖结构已发生改变，极易导致胆管血管损伤，可以先逆行分离胆囊，暴露后将胆囊大部分切除，随后在胆囊动脉和胆囊腔内开口处结扎，再使用电凝勾灼烧破坏剩余胆囊腔胆囊内膜。若胆总管和肝总管显示不清晰，最好将胆囊管游离进入胆囊，经胆囊管胆道造影并确定异常胆管及胆囊管汇入位置后才可对胆囊管处理。剥离胆囊是在处理胆囊动脉时应尽量贴近胆囊，避免对右肝管造成损伤。术中应在认清解剖结构后才可止血，不能盲目钛夹夹闭或电凝止血，在把血液吸尽后用纱布将出血部位压住，随后采用分离钳将纱布条边移开后找到出血点再用钛夹夹闭，若出血过多无法寻找出血点应及时进行中转开腹。

本研究多因素Logistic分析表明，年龄＞60岁、合并糖尿病、手术时间≥40 min、术中出血量≥70 mL、术中无胆道造影是其术后并发症发生的独立影响因素。分析其中原因为，老年患者由于其年龄较大，体内器官功能衰退，手术耐受能力较差，且老年患者常合并高血压、脑血管等疾病，肝肾功能都较差，术后恢复较慢，因此，极易影响手术效果。糖尿病患者体内糖代谢紊乱，加之机体免疫功能降低，增大了感染风险，从而影响术后恢复效果。术中出血量越大，手术时间越长，会增加手术负担，极易引发胆道感染等并发症从而影响治疗效果[17]。术中胆道造影能够清晰辨别胆道组织，明确胆管树的全貌，不同于困难型LC时的盲目取石，避免了对主干造成损伤，从而提升了治疗效果。

综上，胆道镜联合IOC在困难LC治疗中可降低患者手术时间、术中出血量、住院时间和中转开腹率，且术后并发症较少。困难LC术后并发症发生与患者年龄、是否合并糖尿病、手术时间、术中出血量、术中有无胆道造影有关。